劉福杰 吳畏難

目前, 全系膜直腸切除(TME)已成為直腸癌的規(guī)范化手術(shù)方式, 2009年德國(guó)Hohenberger等［1］首次提出與TME相似的手術(shù)方式：全系膜結(jié)腸切除(CME), 認(rèn)為可降低局部復(fù)發(fā)率。本手術(shù)入路意在探討行CME 根治右半結(jié)腸癌的要點(diǎn),改善患者預(yù)后。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中間入路行CME 術(shù)23例, 其中男14例,女9例；年齡39～74歲。適應(yīng)癥：(1)結(jié)腸鏡及病理檢查明確右半結(jié)腸癌；(2)影像檢查無鄰近臟器侵潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)腫瘤＜5 cm；(4)無腸梗阻病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CME要點(diǎn) 臟層筋膜包繞整個(gè)結(jié)腸系膜, 術(shù)中銳性分離臟壁層筋膜, 保持結(jié)腸系膜完整切除, 才能達(dá)到徹底的淋巴清掃。

1.2.2 手術(shù)入路 采用中間入路, 以回結(jié)腸動(dòng)靜脈為起點(diǎn),沿腸系膜上靜脈裸化腸系膜上動(dòng)靜脈, 于血管根部結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈, 進(jìn)入Told與腎前筋膜間的外科平面。

1.2.3 外科平面 進(jìn)入Told筋膜與腎前筋膜間的外科平面,暴露胰頭及十二指腸, 側(cè)方至結(jié)腸側(cè)腹膜返折, 上方至橫結(jié)腸系膜根部。完整切除整個(gè)結(jié)腸系膜。

1.2.4 淋巴結(jié)清掃 對(duì)于盲腸及升結(jié)腸癌, 需清掃回結(jié)腸、右結(jié)腸及結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)；對(duì)于肝曲及橫結(jié)腸癌, 則需增加清掃No.6淋巴結(jié)以及沿胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切除距腫瘤以遠(yuǎn)10～15 cm胃大彎則大網(wǎng)膜。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)質(zhì)量 19例完整切除結(jié)腸系膜及血管根部結(jié)扎,其余4例存在系膜缺損。

2.2 淋巴結(jié)清掃 手術(shù)切除右半結(jié)腸長(zhǎng)度為(19.42±7.36)cm。檢出淋巴結(jié)17(15～24)枚, 患者系膜根部淋巴結(jié)陽(yáng)性6例；5例結(jié)腸肝曲癌行No.6 淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性2例, 胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜淋巴結(jié)陽(yáng)性1例。

2.3 術(shù)中情況 無術(shù)中死亡病例。手術(shù)時(shí)間2～4 h, 術(shù)中出血60～500 ml。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后出血1例約1500 ml, 二次手術(shù)止血, 輸血600 ml；乳糜漏2例, 自愈。無死亡病例。

3 討論

通過胚胎解剖學(xué)研究認(rèn)為, 臟層、壁層筋膜同樣延伸至整個(gè)結(jié)腸, 覆蓋乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸, 直至胰后, 包含十二指腸、胰頭及整個(gè)右半結(jié)腸, 呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜［2］。基于“信封”理論, 2009年德國(guó)Hohenburger等提出CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念。該課題組對(duì)1438例結(jié)腸癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), CME更符合外科腫瘤學(xué), CME可降低5年局部復(fù)發(fā)率, 提高5年腫瘤相關(guān)存活率［3］。因此, CME是TME的延伸與發(fā)展。CME有兩種入路, 外周入路與中間入路。傳統(tǒng)手術(shù)多采用外周入路, 先游離右半結(jié)腸, 再游離結(jié)腸系膜至腸系膜上動(dòng)靜脈, 顯露結(jié)腸供應(yīng)血管。采用中間入路實(shí)施CME, 以回結(jié)腸血管為起點(diǎn), 沿腸系膜上靜脈為解剖標(biāo)志裸化腸系膜上動(dòng)靜脈血管, 先結(jié)扎離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈進(jìn)入外科平面, 銳性游離至結(jié)腸側(cè)腹膜反折, 隨后行中央根部離斷結(jié)腸血管, 完整切除整個(gè)結(jié)腸系瞙。兩種手術(shù)入路的區(qū)別主要是前者先游離結(jié)腸及系膜再結(jié)扎供應(yīng)血管根部, 手術(shù)操作相對(duì)容易, 后者是先裸化腸系膜動(dòng)靜脈, 結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈,游離系膜再分離腸段, 更加符合腫瘤根治原則。游離系膜可采用超聲刀或電刀打開腸系膜上靜脈血管鞘, 便于Told筋膜與腎筋膜間外科平面的正確尋找, 可避免層次過淺進(jìn)入結(jié)腸系瞙導(dǎo)致出血及系瞙缺損層次過深而損傷后腹膜輸尿管、十二指腸及胰腺, 便于從根部尋找結(jié)腸供應(yīng)血管, 從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)根部結(jié)扎, 清掃淋巴結(jié)。

目前, CME在解剖學(xué)及腫瘤外科學(xué)的基礎(chǔ)上為右半結(jié)腸癌根治術(shù)提出了新的理念, 促進(jìn)了結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的發(fā)展,中間入路CME可達(dá)到更為徹底的淋巴清掃與精準(zhǔn)血管根部結(jié)扎。降低局部復(fù)發(fā), 改善預(yù)后。

［1］葉穎江, 高志冬, 王杉,等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2011,31(6):494-496.

［2］曹奇峰, 陸愛國(guó), 馬君俊,等.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)177例臨床分析.外科理論與實(shí)踐，2010,15(4):361-365.

［3］Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and certral liga-tion—technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.