韓曉霞 韓萍

心臟直視手術(shù)后延遲關(guān)胸患者的護(hù)理

韓曉霞 韓萍

目的 總結(jié)分析心臟直視手術(shù)后延遲關(guān)胸患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及正確有效的護(hù)理措施。方法回顧性總結(jié)1560例心臟直視手術(shù)中12例實(shí)施延遲關(guān)胸患者的臨床資料及護(hù)理方法。嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定；實(shí)施正確的呼吸道管理, 防止胸膜腔內(nèi)壓力增高；加強(qiáng)引流管的觀察與護(hù)理；做好手術(shù)切口護(hù)理；預(yù)防繼發(fā)感染；給予正確的臥位。結(jié)果 9例恢復(fù)順利, 康復(fù)出院, 1例自動(dòng)出院, 2例死亡。結(jié)論 延遲關(guān)胸是處理心臟手術(shù)后難以即刻關(guān)胸的危重患者的有效方法, 術(shù)后良好、積極正確的護(hù)理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題, 預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高搶救成功率。

心臟外科手術(shù)；延遲關(guān)胸；護(hù)理

重癥心臟病患者由于手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng), 術(shù)后易出現(xiàn)心肌水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難止性出血等相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后無法立即關(guān)胸［1］。延遲關(guān)胸是一種渡過嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的簡(jiǎn)單、安全而有效的解決方法［2］, 可避免胸骨對(duì)心臟的壓迫, 減輕心臟負(fù)擔(dān), 且便于搶救與止血, 能改善患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài), 提高重癥心臟術(shù)后患者早期存活率［3］。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科自2006年6月至2012年7月共有12例患者因上述并發(fā)癥實(shí)施延遲關(guān)胸技術(shù), 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1560例心臟直視手術(shù)患者, 男856例(55%)；女704例(45%)；其中12例實(shí)施延遲關(guān)胸(0.7%)，男、女各6例, 年齡1～70歲, 平均年齡(12.3±1.7)歲。其中術(shù)畢延遲關(guān)胸8例, 急診二次開胸止血致延遲關(guān)胸4例。其中法洛四聯(lián)癥3例, 法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖3例, 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例, 右室雙出口2例, 雙瓣置換加冠狀動(dòng)脈搭橋1例, 冠狀動(dòng)脈搭橋1例。體外循環(huán)時(shí)間110～220 mim 。本組8例患者術(shù)畢即刻關(guān)胸時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定, 雖應(yīng)用較大劑量的多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物, 仍出現(xiàn)血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降, 心臟腫脹, 敞開胸骨后血壓恢復(fù),反復(fù)數(shù)次后為防止病情加重, 隨時(shí)發(fā)生心臟驟停, 決定延遲關(guān)胸；4例因術(shù)后當(dāng)日夜間心包縱膈引流量過多, 急診二次開胸后, 發(fā)現(xiàn)為創(chuàng)面廣泛滲血明顯, 后延遲關(guān)胸?；颊呔ㄩ_胸骨,皮膚不縫合, 創(chuàng)口覆蓋無菌透明貼膜, 外覆蓋無菌巾。

1.2 結(jié)果 本組患者延遲關(guān)胸時(shí)間為48 ～96 h, 平均(57.6±7.7) h。其中8例患者于術(shù)后48 h循環(huán)穩(wěn)定, 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)滿意情況下, 行二期關(guān)胸術(shù)；1例因創(chuàng)面廣泛滲血于術(shù)后96 h二期關(guān)胸成功, 恢復(fù)順利, 康復(fù)出院。1例術(shù)后96 h關(guān)胸成功, 但出現(xiàn)急性腎功能衰竭, 經(jīng)腹膜透析兩周后循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定并開始有尿, 但因經(jīng)濟(jì)原因患者自動(dòng)出院；另2例因嚴(yán)重低心排、多臟器功能衰竭臨床死亡。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定 延遲關(guān)胸患者術(shù)后監(jiān)護(hù)的主要任務(wù)是維護(hù)心功能和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［4］, 保證重要臟器的功能。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行多參數(shù)心電監(jiān)護(hù), 持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓, 中心靜脈壓、左房壓, 動(dòng)態(tài)觀察心率及心律、血氧飽和度變化。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)值和尿量, 遵醫(yī)囑應(yīng)用微量泵持續(xù)、準(zhǔn)確輸注多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物, 并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物、用藥劑量、輸液速度, 注意觀察用藥后反應(yīng)。更換血管活性藥物時(shí)采用泵對(duì)泵更換操作方法, 操作應(yīng)敏捷、穩(wěn)妥, 保證血管活性藥物持續(xù)均勻輸入, 防止因更換微量泵而導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)。準(zhǔn)確記錄出入液量, 嚴(yán)格控制液體入量, 根據(jù)尿量、中心靜脈壓、皮膚彈性、球結(jié)膜水腫等情況及時(shí)調(diào)整液體輸注速度及量,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和利尿劑, 以減輕組織水腫和心臟負(fù)擔(dān), 尤其是術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)確保液體出入量呈負(fù)平衡。同時(shí)注意防止因水、電解質(zhì)紊亂, 而誘發(fā)心律失常。

2.2 呼吸道護(hù)理 延遲關(guān)胸患者, 因胸廓順應(yīng)性降低, 平均氣道壓和氣道峰壓顯著上升［5］, 氣道壓力過高可引起心臟向切口外膨出而造成意外［4］, 注意保持環(huán)境安靜, 持續(xù)給予鎮(zhèn)靜, 避免不良刺激。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。在此期間, 嚴(yán)禁進(jìn)行胸部體療, 護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常聽診患者雙肺呼吸音, 了解患者肺部情況, 判斷有無痰液、有無哮鳴音, 做到觀察細(xì)致、判斷準(zhǔn)確, 適時(shí)吸痰［6］, 防止發(fā)生肺不張。積極預(yù)防肺部感染, 防止分泌物積聚在氣道而產(chǎn)生嗆咳造成胸腔內(nèi)壓力的突然增高。吸痰前加強(qiáng)鎮(zhèn)靜, 吸痰前后給予100%O2吸入2 min。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作, 動(dòng)作輕柔, 避免因刺激造成胸腔內(nèi)壓力增高和血壓、心律、血氧飽和度的明顯波動(dòng), 注意觀察吸出痰液的粘稠度、顏色、量、性質(zhì), 必要時(shí)行痰培養(yǎng)檢查。做好呼吸機(jī)的管理和呼吸道溫化與濕化, 嚴(yán)防分泌物粘稠和排出障礙［7］；調(diào)控吸入溫度在28～32℃, 保持相對(duì)濕度<70%［8］。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道和積水瓶?jī)?nèi)的冷凝水, 以防逆流引起肺部感染。本組患者的呼吸道管理效果良好, 未發(fā)生異常情況。

2.3 做好心包、縱膈的引流管的護(hù)理, 確保充分引流 多數(shù)延遲關(guān)胸患者體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng), 凝血因子及血小板均受到較嚴(yán)重的破壞, 術(shù)后滲血量相對(duì)較多, 如心包、縱膈引流不暢,可導(dǎo)致心包填塞, 也可使胸腔內(nèi)的積血通過無菌貼膜滲出,污染手術(shù)切口區(qū)域。所以必須定時(shí)擠壓引流管, 確保引流通暢。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和單位時(shí)間的引流量, 觀察有無活動(dòng)性出血。若引流速度過快, 管壁發(fā)熱, 顏色鮮紅,引流量連續(xù)2 h>4 ml/(kg·h)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 根據(jù)ACT（激活凝血時(shí)間）測(cè)定值及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、葡萄糖酸鈣、維生素K1、蛇毒血凝酶等凝血因子及止血藥。妥善固定引流管及瓶,防止脫出、受壓、折疊以及引流液倒流。本組患者均采用一次性手動(dòng)負(fù)壓引流瓶引流, 定時(shí)擠壓引流管及手柄, 認(rèn)真檢查引流管放置刻度。本組12例患者均未發(fā)生引流不暢、引流管脫出等情況。

2.4 加強(qiáng)手術(shù)切口的護(hù)理 本組12例患者胸骨均為敞開,僅用透明消毒貼膜粘貼, 注意保持切口處貼膜與皮膚密封,防止切口受壓。密切觀察切口處貼膜粘貼形狀有無異常改變,切口有無液體滲出, 如有血漬及時(shí)清除, 如有向外凸起現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。貼膜無需每日更換, 無特殊情況禁忌隨意打開, 以免增加感染機(jī)會(huì), 如手術(shù)切口有潮濕、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。切口外覆蓋無菌巾, 無菌巾每4 h更換1次, 注意保持其干燥、清潔、平整。每隔48 h協(xié)助醫(yī)生予以清理一次敷料, 應(yīng)用無菌生理鹽水加抗生素沖洗胸腔, 做好沖洗液溫度控制, 防止因溫度過低降低心排血量, 影響心功能。如滲血仍多, 可再次填塞止血, 并記錄滲血量。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 預(yù)防壓瘡, 持續(xù)開放氣墊床, 保持床單位的整潔, 胸部?jī)蓚?cè)覆蓋無菌夾棉敷料, 以便隨時(shí)吸附手術(shù)切口流出的滲液, 避免污染背部皮膚。延遲關(guān)胸患者整個(gè)胸廓穩(wěn)定性差, 傷口表面不能承重、受壓, 必需取平臥位, 護(hù)理人員應(yīng)用寸帶懸掛呼吸機(jī)管道, 避免胸部受壓, 切不可抬高患者頭頸部、胸部及左右翻身, 以免心臟受壓［9］。若必須變動(dòng)體位, 應(yīng)備好搶救物品,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行, 動(dòng)作輕柔, 以防胸骨撐開器脫落造成血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)甚至死亡。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真床旁交接班并在床頭明顯位置懸掛標(biāo)記以做提示。本組患者無壓瘡及胸骨撐開器脫落發(fā)生。

2.6 預(yù)防繼發(fā)感染 延遲關(guān)胸患者的機(jī)體防御能力降低,全身各種侵入性導(dǎo)管多, 加之搶救時(shí)操作以及激素的應(yīng)用等,易引起繼發(fā)感染, 常見的有肺部感染、尿路感染、穿刺局部感染、壓瘡、敗血癥等。為預(yù)防感染發(fā)生, 應(yīng)全面加強(qiáng)環(huán)境消毒, 嚴(yán)格無菌操作、避免無關(guān)人員接觸患者, 減少人員走動(dòng),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性, 嚴(yán)格做到接觸患者前后規(guī)范洗手。做好患者的眼睛、口腔、皮膚、會(huì)陰部的衛(wèi)生處置以及穿刺置管處局部皮膚的消毒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,提高機(jī)體抵抗力。注意監(jiān)測(cè)體溫變化, 做好降溫與保暖護(hù)理,關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果, 如有感染跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3 小結(jié)

延遲關(guān)胸是處理重癥心臟直視手術(shù)后發(fā)生低心排、廣泛創(chuàng)面滲血、嚴(yán)重心律失常等不易即刻關(guān)胸患者的有效方法。術(shù)后做好循環(huán)、呼吸、手術(shù)切口以及引流管護(hù)理, 持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo), 準(zhǔn)確記錄出入量, 維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有針對(duì)性的做好臥位與皮膚護(hù)理, 預(yù)防繼發(fā)感染, 并配合執(zhí)行正確的治療, 能夠有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高搶救成功率, 促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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450052 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科(韓曉霞)；新鄉(xiāng)衛(wèi)生學(xué)校(韓萍)

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