鐘喜廷

廣東省普寧華僑醫(yī)院，廣東普寧 515300

多通道經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石

鐘喜廷

廣東省普寧華僑醫(yī)院，廣東普寧 515300

目的探討多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床療效。方法回顧性分析本院2006年3月～2012年11月采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療的168例復雜性腎結石患者的臨床資料。結果 本組168例復雜性腎結石患者中，行雙通道手術119例，三通道手術49例；Ⅰ期手術結石取凈142例（84.5%），Ⅱ期結石取凈18例（10.7%），Ⅰ期+Ⅱ期結石取凈率為95.2%；全部患者術后均隨訪4個月～2年，均未見結石復發(fā)。結論 采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石療效顯著，能夠有效處理各種復雜性腎結石，提高結石清除率，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

復雜性腎結石；經(jīng)皮腎鏡取石術；多通道手術

復雜性腎結石包括多發(fā)性腎結石、馬蹄腎結石、鹿角形腎結石或直徑>2.5 cm的腎結石等[1]，復雜性腎結石的治療一直是泌尿外科較為棘手的問題，而長期保持無石率，最大限度地降低結石復發(fā)率和感染率，保護殘存的腎功能是其治療目的[2]。目前公認的治療復雜性腎結石的主要方法是經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）[3]。近年來隨著PCNL的不斷發(fā)展和成熟，對于復雜性腎結石的治療已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、多通道方向發(fā)展。2006年3月～2012年11月本院對168例復雜性腎結石患者采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年3月～2012年11月采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療的復雜性腎結石患者168例，全部患者于術前均行尿路平片（KUB）、超聲、腹部CT及靜脈尿路造影（IVU）檢查確診為復雜性腎結石，均排除嚴重心肺疾病及不能耐受手術的患者。本組168例患者中，男103例，女65例；年齡 24～69 歲，平均（41.9±7.6）歲；其中多發(fā)性腎結石120例，鹿角形腎結石27例，鑄形腎結石21例；結石大小1.2 cm×1.7 cm～5.1 cm×6.2 cm；均合并不同程度的腎積水。168例患者中既往行體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗27例，既往行開放取石術治療8例。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，經(jīng)患側輸尿管口將F5輸尿管導管及導尿管逆行置入，然后改為俯臥位，將患者腎區(qū)墊高，經(jīng)置入的輸尿管導管注入生理鹽水以制造人工腎積水而利于穿刺，穿刺點選擇在第12肋下或11肋間與肩胛下角線至腋后線之間的區(qū)域，在X線或B超引導下向目標腎盞應用18號腎穿刺針穿刺，穿刺成功標準為有尿液自穿刺針鞘溢出。接著將斑馬導絲沿針鞘導入，沿導絲以筋膜擴張器將穿刺通道擴張，自8F擴張至F14～F16（以2F遞增），并將Peel-away鞘留置以使經(jīng)皮腎碎石通道建立。經(jīng)Peel-away鞘使輸尿管鏡進入腎內，確定結石位置后，應用氣壓彈道或鈥激光碎石桿擊碎結石后經(jīng)通道吸出，對于較大的結石可用石鉗取出。為利于結石取盡可根據(jù)結石情況同法建立第二或第三個經(jīng)皮腎通道。清石完成后順行向輸尿管內置人F5雙J管及F14～F16腎造瘺管。術中可根據(jù)情況將Ⅰ期手術適時終止，術后3～4 d進行KUB或CT復查，如有發(fā)現(xiàn)還有結石殘留，可對其進行Ⅱ期取石術或ESWL治療。術后2～4周將雙J管拔除。

2 結果

本組168例患者手術過程均順利，無一例中轉開放手術，均采用多通道碎石、取石，其中行雙通道手術119例，三通道手術49例。其中Ⅰ期手術結石取凈142例 （占84.5%），Ⅱ期手術結石取凈18例，Ⅰ期+Ⅱ期結石取凈率為95.2%，余下8例有少許結石殘余，于手術4周后行ESWL治療，1個月后行KUB復查顯示結石排凈。手術時間為67～175 min，平均105 min；3例術中出血較多經(jīng)給予輸血治療后好轉；術后住院時間為7～17 d，平均12 d；腎造瘺管留置4～7 d后拔除，術后4～8周后將雙J管拔除。42例患者術后均出現(xiàn)輕微肉眼血尿，持續(xù)1～3 d后消失；34例患者術后有發(fā)熱出現(xiàn)，經(jīng)處理后2～4 d痊愈；余下患者術中、術后均未見腎盂輸尿管閉鎖、敗血癥、繼發(fā)性大出血、腔內臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者術后均隨訪4個月～2年，均未見結石復發(fā)。

3 討論

復雜性腎結石具有結石結構復雜、取石困難、易殘留、易復發(fā)等特點，一直是泌尿外科較為棘手的問題。經(jīng)皮腎鏡技術的發(fā)展和推廣，為復雜性腎結石的治療提供了新的途徑，目前治療復雜性腎結石的主要方法是PCNL[3-4]。以往有學者認為應盡可能地采用單通道碎石、取石，因為多通道會使腎創(chuàng)傷增大，出血量增多[5]。但是對于復雜性腎結石，單通道PCNL難以完全將結石清除，這是由于單通道手術中，腎鏡或輸尿管鏡操作角度大，使得工作鞘撬動腎實質而容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸，從而導致術中、術后出現(xiàn)大出血，而出血會對碎石、取石的手術視野造成影響，因此術中建立第二或第三個手術通道，進行多通道碎石、取石利于提高結石清除率。

對于多通道經(jīng)皮腎鏡碎石、取石，美國泌尿外科指南明確指出建立2個或2個以上的經(jīng)皮腎通道是安全有效的[6]，并有可能達到將結石完全清除的目的，其療效較ESWL及開放性手術更好。臨床有文獻報道同時建立6條經(jīng)皮腎通道亦能達到安全碎石、取石的目的[7]。在本研究中，168例復雜性腎結石患者均采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療，其中行雙通道手術119例，三通道手術49例。

取石通道的建立是決定PCNL療效的關鍵，而理想取石通道的建立則是成功碎石、取石的前提，因而穿刺點的選擇是十分重要的，最接近腎內主要結石，并能夠順利到達各個腎盂和腎盞的部位是最理想的穿刺點，該穿刺點利于手術中碎石、取石[8]。在本研究中，168例患者的穿刺點選擇在第12肋下或11肋間與肩胛下角線至腋后線之間的區(qū)域，該穿刺點位于中盞，能夠顧及腎上下大部分腎盞，并利于到達腎盂及輸尿管上段。術中應用B超掃查患腎，具有操作方便、準確的優(yōu)點，能夠盡量避免損傷腸管或內臟。本研究結果顯示，Ⅰ期手術結石取凈142例（占84.5%），Ⅱ期結石取凈18例，Ⅰ期+Ⅱ期結石取凈率為95.2%；全部患者術后均獲得4個月～2年的隨訪，均未見結石復發(fā)。

綜上所述，采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石療效顯著，能夠有效處理各種復雜性腎結石和提高結石清除率，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]黎衛(wèi)，李志堅，黃紅星，等．超聲引導多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石[J]．中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（4）：26-28．

[2]楊偉忠，何平勝．多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：236-238．

[3]黃毅斌，胡萍香，龍莎，等．超聲引導結合X線引導經(jīng)皮輸尿管鏡治療復雜性腎結石[J]．中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26（4）：340-342．

[4]余沁楠.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術治療腎結石的療效分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2010，12（8）：1336-1337.

[5]韋鋼山，黃向華，覃斌，等．多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石 158例療效觀察[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6（6）：543-544．

[6]劉云，張少鋒，賈洪濤，等．多通道經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石療效觀察[J]．醫(yī)學綜述，2011，17（9）：l424-1425．

[7]Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al．Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J]．Urology，2008，71（6）：1039-1042．

[8]馬戟，吳文效，陳振亮，等.34例復雜性腎結石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（7）： 1138-1139.

Multichannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex kidney stones

ZHONG Xi-tingPuning Overseas Chinese Hospital of Guangdong Province,Puning 515300,China

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of multichannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex kidney stones.Methods168 cases of patients with complex kidney stones with treatment of multichannel percutaneous nephrolithotomy during March 2006 to November 2012 in our hospital were retrospectively analyzed.Results In the 168 patients with complex kidney stones,119 patients completed the surgery with dual channel and 49 patients with three-channel.The stone clearance rate in phaseⅠwas 84.5%(142 cases),10.7%(18 cases)in phaseⅡand the total clearance rate in phaseⅠ+Ⅱ was 95.2%;All patients

postoperative follow-up for 4 months to 2 years and there was no stone recurrence.ConclusionThe clinical curative effect of multichannel percutaneous nephrolithotomy is obvious and it can effectively deal with various complex kidney stones to improve stone clearance rate with fewer complications,which is worthy of clinical promotion.

Complex kidney stones;Percutaneous nephrolithotomy;Multichannel surgery

R692.4

B

1674-4721（2013）07(c)-0177-02

2013-04-03 本文編輯：魏玉坡）