李雪 王學(xué)梅

360°直腸腔內(nèi)超聲應(yīng)用于肛瘺分型與內(nèi)口定位的準(zhǔn)確性研究

李雪 王學(xué)梅

肛瘺與內(nèi)外括約肌的關(guān)系是影響外科手術(shù)治療最重要的因素。術(shù)前明確肛瘺原發(fā)、繼發(fā)瘺管的解剖和內(nèi)口的位置,有助于術(shù)中最大限度地減少醫(yī)源性損傷括約肌, 同時有效提高手術(shù)成功率。直腸腔內(nèi)超聲具有無創(chuàng)傷性、準(zhǔn)確率高、可重復(fù)檢查等優(yōu)點, 因而已成為肛瘺術(shù)前首選的檢查手段。本文應(yīng)用360°直腸腔內(nèi)超聲探頭對一組肛瘺病例進行了術(shù)前Parks分型與內(nèi)口定位, 其結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果對比,結(jié)果顯示了其較高的診斷符合率,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對本院2011年8月至2011年12月收入院320例肛瘺患者行術(shù)前360°直腸腔內(nèi)超聲檢查,其中男187例,女133例,年齡19～72歲, 平均年齡38歲。其中5例有肛門周圍膿腫手術(shù)史, 11例有肛瘺手術(shù)史。所有患者均在超聲檢查后行手術(shù)治療。

1.2 儀器與參數(shù) 儀器采用HITACHI的EUB-6500超聲儀,360°直腸腔內(nèi)探頭。

1.3 檢查方法 檢查前對患者講解檢查的目的與操作流程,強調(diào)該檢查為無創(chuàng)檢查有利于緩解患者緊張情緒, 有利于操作的順利進行與圖像采集質(zhì)量的提高?；颊哂跈z查前1 h常規(guī)行清潔灌腸, 并囑患者排空膀胱。檢查一般取左側(cè)臥位,探頭外套一次性乳膠避孕囊, 并以30 ml左右耦合劑均勻分布于探頭與避孕囊之間, 以避免空氣干擾。探頭輕柔進入肛內(nèi), 囑患者張口呼吸盡量放松肛門, 先行掃描以評價腸道清潔度, 如直腸內(nèi)氣體、糞便潴留而影響檢查需重新行腸道準(zhǔn)備。掃描前以恥骨直腸肌、外括約肌、內(nèi)括約肌作為縱向位置參照物。由內(nèi)至外觀察內(nèi)口位置、瘺道走形、分叉、與括約肌位置關(guān)系, 如瘺道走形情況復(fù)雜、多個內(nèi)口及有手術(shù)瘢痕影響等因素時, 可經(jīng)外口注射雙氧水行瘺道造影或直腸內(nèi)注入造影劑等輔助方法。

1.4 超聲檢查定位描述與影像表現(xiàn) 按照肛腸外科常用手術(shù)體位截石位鐘面描述法, 在超聲檢查軸面圖像上, 將肛管前正中位為12時, 后正中位為6時, 肛管左右正中位為3、9時［1］。瘺道壁一般為低回聲或高回聲；瘺管腔為低回聲,部分病例瘺管內(nèi)可見氣體樣強回聲反射, 當(dāng)肛瘺感染時可見形態(tài)多變的低回聲, 液化明顯時可見無回聲液化區(qū), 且可見點狀強回聲, 擠壓病灶區(qū)可見流動液體現(xiàn)象；內(nèi)口為局部黏膜小缺損；經(jīng)外口注入雙氧水后可見瘺道回聲明顯增強。

1.5 手術(shù)方法 待麻醉成功后, 患者取截石位, 常規(guī)消毒后以探針經(jīng)外口進入, 隨瘺道走行方向經(jīng)內(nèi)口探出；也可于肛內(nèi)納入清潔棉條, 經(jīng)外口注入亞甲藍根據(jù)棉條著色確定內(nèi)口位置與數(shù)量。探查完畢后, 低位肛瘺常規(guī)行肛瘺切開術(shù), 高位肛瘺行部分瘺道切開、對口引流、括約肌掛線術(shù)。

1.6 肛瘺分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺；根據(jù)瘺管與括約肌的位置關(guān)系再按照Parks分型標(biāo)準(zhǔn)將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型［2］。

2 結(jié)果

2.1 超聲提示肛瘺主支Parks分型與手術(shù)探查分型符合情況比較 采用360°直腸腔內(nèi)探頭檢查的320例患者中, 低位單純性肛瘺127例, 低位復(fù)雜性肛瘺82例, 高位單純性肛瘺62例, 高位復(fù)雜性肛瘺49例；經(jīng)手術(shù)探查結(jié)果符合率分別為100%, 98.78%, 100%, 97.96%。Parks分型結(jié)果：括約肌間瘺192例, 經(jīng)括約肌瘺72例, 括約肌上瘺54例, 括約肌外瘺2例；經(jīng)手術(shù)探查結(jié)果符合率分別為99.48%, 100%, 100%,100%。

2.2 內(nèi)口定位的超聲檢查與手術(shù)探查結(jié)果符合情況 內(nèi)口定位：242例為1個內(nèi)口, 其中7例內(nèi)口位于2點, 51例內(nèi)口位于3點, 127例內(nèi)口位于6點, 34例內(nèi)口位于9點, 20例內(nèi)口位于11點；手術(shù)探查結(jié)果符合率為100%；51例有2個內(nèi)口, 其中30例內(nèi)口分別位于5點、9點。21例內(nèi)口分別位于3點、9點；手術(shù)探查符合率為98.04%；27例有3個內(nèi)口, 分別位于2點、6點、11點；手術(shù)探查符合率為100%。

3 討論

肛瘺是肛腸外科的常見病,多發(fā)病,也是手術(shù)復(fù)發(fā)率較高的疾病。避免術(shù)中括約肌損傷導(dǎo)致的大便失禁與降低術(shù)后復(fù)發(fā)是外科治療的兩大難題。因此, 術(shù)前確定肛瘺內(nèi)口位置與數(shù)目、準(zhǔn)確判斷瘺道與括約肌的解剖關(guān)系是有效解決上述兩大難題的關(guān)鍵［3］。超聲檢查因其操作簡單,無痛苦,準(zhǔn)確率高等優(yōu)點被應(yīng)用于肛瘺診斷。經(jīng)大量臨床應(yīng)用證實,肛瘺術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲可獲取準(zhǔn)確的影像學(xué)信息, 可為臨床醫(yī)生提高有效的手術(shù)方案制定依據(jù)。360°直腸腔內(nèi)探頭的圖像為肛管橫斷面圖像,根據(jù)這種連續(xù)的橫斷面影像變化可以更好地確定肛瘺的形態(tài),位置及周圍的組織解剖形態(tài)學(xué)的信息。根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系有效地評價肛瘺的復(fù)雜程度、局部炎癥進展, 因而可將肛瘺較為準(zhǔn)確地分為低位與高位肛瘺, 復(fù)雜或單純肛瘺, 或診斷為括約肌間型, 經(jīng)括約肌型, 括約肌上型及括約肌外型, 即肛瘺Parks分類。對于特殊病例可以存儲動態(tài)圖像,以便臨床醫(yī)生隨時調(diào)取、分析。

本研究在360°腔內(nèi)超聲檢查中結(jié)合瘺道雙氧水造影、直腸耦合劑充盈等方法輔助下, 取得了較高的內(nèi)口定位、瘺道位置判斷準(zhǔn)確率, 明顯降低了術(shù)中探查時間與術(shù)式選擇的難度, 有效減小了手術(shù)副損傷。綜上所述, 360°腔內(nèi)超聲探頭對肛瘺的診斷具有圖像清晰、方便、經(jīng)濟、無痛等優(yōu)點；對于肛瘺的診斷能提供有力的依據(jù),具有較高的診斷價值,可作為肛瘺術(shù)前必要的常規(guī)檢查。

［1］ 貝紹生, 丁克, 王建新, 等.三維肛腸超聲掃描結(jié)合瘺管造影定位診斷肛瘺臨床研究.中國實用外科雜志, 2009, 29(9):773-745.

［2］Spencer JA,Ward J,Beckiniham IJ,et al.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas.Am J Roentgeno, 1969, 167(9):735-741.

［3］ 劉明欣, 劉希家.手術(shù)治療肛瘺的臨床經(jīng)驗探析.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2008, 10(3):57-58.

110000 沈陽, 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科

王學(xué)梅