車小梅 李景森

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的術(shù)中醫(yī)護配合體會

車小梅 李景森

目的 總結(jié)內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療消化道疾病的醫(yī)護配合方法。方法 回顧性分析21例消化道疾病患者行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組患者均順利手術(shù), 痊愈出院。結(jié)論默契的醫(yī)護配合是內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)手術(shù)成功的必要條件。

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)；醫(yī)護配合

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscope submucosal dissedtion,ESD)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopy mucosal resection, EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù), 它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險, 并有望取代內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù), 成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段［1］。ESD能夠一次性完整地切除大病灶,可以為病理提供完整的標(biāo)本, 切除深度包含黏膜全層, 黏膜肌層及大部黏膜下層, 可以明顯降低腫瘤的殘留與復(fù)發(fā)率。經(jīng)過近幾年的發(fā)展, ESD技術(shù)已被列為一種治療消化道早期癌的新手段, 該技術(shù)最適于尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。茂名市人民醫(yī)院自2011年開始實施ESD治療消化道病變, 至今共完成21例, 取得較滿意的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1 月至2012年12月, 本院采用ESD治療消化道早期癌患者21例, 其中男12例, 女9例,年齡35～70歲, 平均年齡63.8歲。21例患者術(shù)前都經(jīng)超聲內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡檢查以確定病灶范圍及病灶深度, 病灶直徑15～40 mm,.病變部位:食管2例 , 胃體5例,胃竇4例結(jié)腸4例,直腸 6例。

1.2 結(jié)果 本組21例患者行ESD全部成功, 均順利手術(shù),痊愈出院。病灶整塊除21 例, 術(shù)中少量滲血 2例, 予冰去甲腎上腺素鹽水或氬離子凝固術(shù)后滲血消失, 全部病例未出現(xiàn)感染、穿孔或中轉(zhuǎn)外科手術(shù) 。本組21例行 ESD后,定期行內(nèi)鏡復(fù)查, 術(shù)后創(chuàng)面愈合均良好, 未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移情況。

2 醫(yī)護配合

操作過程中應(yīng)與患者保持溝通, 對患者進行安慰 , 消除患者的精神緊張以獲得其配合, 在操作過程中護士應(yīng)提醒醫(yī)生少注氣及注意吸氣, 并觀察有無持續(xù)注氣胃腸腔仍不能展開等穿孔征象, 同時注意有無出血及皮下氣腫、腹部膨隆的現(xiàn)象。麻醉患者要保持呼吸道通暢, 監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度等指數(shù) , 開始時每2 min一次, 然后改為每15 min一次。

2.1 黏膜染色 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶后, 先用祛泡劑沖洗病灶表面的黏液及泡沫, 沖洗后再進行黏膜染色, 食管用1.2%～2.0%復(fù)方碘溶液3～4 ml, 胃及腸道用0.2%～0.4%靛胭脂溶液8～10 ml, 使病灶邊界清晰。

2.2 觀察腺管開口 染色后, 結(jié)合放大內(nèi)鏡對病灶處的黏膜腺管開口形態(tài)進行觀察, 通過觀察腺管開口的類型, 可以對病灶性質(zhì)作出大致的判斷。

2.3 作標(biāo)記 醫(yī)生將內(nèi)鏡插至病灶所在部位后, 護士要配合患者的呼吸、腸蠕動, 輔助醫(yī)生調(diào)整并固定內(nèi)鏡, 在病灶周圍約5 mm處用氬氣探頭或ESD專用電刀作點狀標(biāo)記, 標(biāo)記間留約2 mm的間隙。

2.4 黏膜下注射 黏膜下注射劑的配制：將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液［2］。護士將配好的黏膜下注射劑抽入20 ml的注射器內(nèi), 連接注射針, 排氣后將針尖收回套管內(nèi), 遞給醫(yī)生。在開始行黏膜切開前要注意靶部位已被足夠頂起, 一般每點注射2 ml, 進針不宜太深, 由遠端至近端注射, 可多點注射,必要時可重復(fù)注射。護士每注射0.2 ml就數(shù)一下注射總體積并告知醫(yī)生, 這點非常重要, 有利于醫(yī)生判斷注射是否有效, 注射時若推注阻力大, 抬舉不明顯, 要及時與醫(yī)生溝通。

2.5 切開和剝離 使用針狀切開刀或I T刀沿標(biāo)記點切開病灶周圍黏膜, 直至看到被靛胭脂染成藍色的黏膜下層出現(xiàn),如未看到意味著肌層沒有被完全切除。剝離時可以在內(nèi)鏡前端接上透明帽, 以創(chuàng)造清晰的視野。護士要按病灶部位、大小、來源, 醫(yī)生的喜好, 器械的特性, 隨時與醫(yī)生交流, 傳遞器械。例如使用Hook刀時護士應(yīng)旋轉(zhuǎn)鉤子使鉤子的方向與病灶基底方向相反；使用 Flex刀時護士要根據(jù)切割的方法隨時調(diào)整刀尖的長度。為保持靶部位足夠抬舉和黏膜下染色清楚, 剝離時應(yīng)反復(fù)、足量追加黏膜下注射液, 剝離病灶時如出現(xiàn)穿孔, 可用金屬鈦夾夾閉。上鈦夾的順序一般由兩側(cè)至中間, 由遠至近, 同時配合吸引及時夾閉。護士應(yīng)熟練操作鈦夾的安裝、張開、上夾和釋放, 這點很重要, 如果做到從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成, 則可以事半功倍, 否則會引起穿孔越夾越大從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.6 創(chuàng)面處理 切除全部病灶后, 創(chuàng)面出血可用冰去甲腎上腺素鹽水、氬離子凝固術(shù)(APC)或熱活檢鉗止血, 必要時可用金屬鈦夾止血。也可在創(chuàng)面噴灑硫糖鋁, 以保證止血和覆蓋創(chuàng)面。

2.7 再次染色 處理創(chuàng)面后, 于祛除病灶處再次染色以觀察病灶是否切除徹底, 如周邊殘留少許病變, 可用APC進行治療。

2.7 標(biāo)本加收 切除完畢, 可用三爪鉗、五爪鉗、異物鉗或圈套器等將切除病變黏膜整塊取出, 并用大頭釘固定, 拍照觀察是否與實體下的標(biāo)記一致, 回收送病理。

3 小結(jié)

ESD是治消化道早期腫瘤及癌前病變的有效手段, 與外科手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短 、醫(yī)療費用低等優(yōu)點, 手術(shù)中醫(yī)護人員的默契配合是保障手術(shù)成功必要條件。從中體會到：( 1 ) 術(shù)前做好各項準備工作,術(shù)中熟悉手術(shù)步驟, 器械要合理放置, 以便拿取自如；( 2 ) 操作醫(yī)生要技術(shù)熟練 ,配合護士要按病灶的部位、大小、來源, 器械的特性, 隨時與醫(yī)生交流, 傳遞器械；( 3 ) 扶鏡護士要配合患者的呼吸、腸蠕動, 理解醫(yī)生的切割思路, 調(diào)整并固定內(nèi)鏡位置；( 4 ) 護士應(yīng)熟練操作鈦夾等內(nèi)鏡附件, 使用ESD專用電刀時, 護士要與醫(yī)生默契配合, 注意刀頭伸出的長度和方向。

［1］ 李寶蓮, 公悅, 王平紅, 等.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離胃腸道腫瘤的臨床護理.實用臨床醫(yī)學(xué), 2010,11(3):125-126.

［2］ 黃海華, 潘杰, 翁冬蘭, 等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道隆起 性病變的護理.護士進修雜志, 2010,25(5):449-451.

525011 廣東省茂名市人民醫(yī)院胃腸鏡室

李景森 E-imal：3001898@sohu.com