劉曉輝

1 病例資料

本文通過(guò)1例肥胖2型糖尿病患者在應(yīng)用多種口服降糖藥治療后, 而血糖控制仍不理想, 及時(shí)調(diào)整治療方案, 采用艾塞那肽治療, 使血糖、血脂、體重等各項(xiàng)指標(biāo)得到很好的控制, 收到了良好的臨床效果, 進(jìn)一步闡述(GIP-1)艾塞那肽在肥胖2型糖尿病治療中的機(jī)制。

患者男, 40歲, 5年前診斷為2型糖尿病, 平時(shí)用二甲雙胍, 0.5g, 3次/d, 阿卡波糖(50 mg, 3次/d)及瑞格列奈(2 mg, 3次/d)治療?；颊咂綍r(shí)生活不規(guī)律, 監(jiān)測(cè)空腹血糖8.0～10.0 mmol, 餐后2 h血糖11.0～15.0 mmol/L。平時(shí)自覺(jué)乏力, 為進(jìn)一步系統(tǒng)治療而入院。體格檢查:身高1.89 cm,體重110 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)30.8 kg/m2, 血壓 135/85 mmHg,心率76次/min。心肺腹無(wú)異常, 超聲提示:脂肪肝。肝腎功能正常。甘油三酯(TG)2.03 mmol/L,總膽固醇(TC)6.23 mmol/L, 尿常規(guī):尿糖+++, L尿酮體+。入院后糖化血紅蛋白(HbA1c)11.2%。胰島素釋放 :0 min 1.8 μU/ml, 30 min 14.45 μU/ml, 60 min 11.67 μU/ml,120 min 12.32 μU/ml, 180 min 9.65 μU/ml。C 肽釋放 :0 min 1.24 ng/ml,30 min 4.25 ng/ml, 60 min 4.15 ng/ml, 120 min 5.56 ng/ml, 180 min 4.64 ng/ml。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)0 min 12.4 mmol/L, 30 min 14.7 mmol/L, 60 min 16.3 mmol/L, 120 min 18.0 mmol/L, 180 min 15.7 mmol/L。經(jīng)臨床診斷為2型糖尿病, 脂肪肝, 混合性高脂血癥。治療經(jīng)過(guò):患者入院時(shí), 胰島素釋放早相分泌不足, 高峰延遲, 長(zhǎng)期不規(guī)范治療, 血糖、血脂升高明顯, 調(diào)整治療方案給予二甲雙胍0.5 g, 3次/d, 每晚睡前一次0.5 g,口服, 在此基礎(chǔ)上加用艾塞那肽5 μg, 2次/d, 餐前1 h皮下注射, 用藥3 d后患者餐后血糖為9.0～10.0 mmol/L.出現(xiàn)食欲不佳, 惡心癥狀, 但無(wú)嘔吐發(fā)生, 2周后監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)在6.0～7.0 mmol/L,餐后血糖波動(dòng)在7.0～9.0 mmol/L,血糖基本達(dá)標(biāo)。續(xù)繼應(yīng)用艾塞那肽及二甲雙胍治療, 1個(gè)月后患者體重下降約1.5～2 kg, 艾塞那肽改為10 μg, 2次/d, 餐前1 h皮下注射?？崭寡?～6 mmol/L,餐后2 h血糖6～8 mmol/L,糖化血紅蛋白7.0%,肝功、腎功、血脂均正常。

2 討論

艾塞那肽是最早應(yīng)用于臨床的GLP-1受體激動(dòng)劑, 是人工合成的一段包含39個(gè)氨基酸的多肽exendin-4,最初從美洲大毒晰蜴唾液中分離得到, 與人GLP-1的氨基酸序列具有50%的同源性。艾塞那肽能夠激活GLP-1受體, 發(fā)揮類(lèi)似人GLP-1的作用, 且不能被DPP-4降解, 從而在體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)。它在血糖升高時(shí)才具有刺激胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用, 因此, 治療相關(guān)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小［1］。

本例患者糖尿病病史五年, 但一直未系統(tǒng)治療, 血糖升高明顯, 同時(shí)C肽提示, 早相分泌不足, 高峰延遲, 應(yīng)用多種口服降糖藥治療, 血糖控制不理想, 同時(shí), 減輕體重更為重要。大量研究闡明, 艾塞那肽具有很好的減重作用, 改善血壓, 血脂, 降低心血管風(fēng)險(xiǎn)等?；谏鲜隹紤], 給予患者應(yīng)用艾塞那肽治療后, 患者血糖、血脂達(dá)標(biāo), 體重也明顯下降,用藥3個(gè)月后糖化血紅蛋白下降明顯, 血糖控制平穩(wěn)。用藥早期出現(xiàn)食欲下降、惡心, 但可以耐受, 無(wú)低血糖發(fā)生。研究表明內(nèi)臟脂肪蓄積對(duì)機(jī)體的危害較皮下脂肪更大［2］。艾塞那肽降低體重可能主要通過(guò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的GLP-1受體, 增加飽腹感, 降低食欲, 從而減少進(jìn)食量, 同時(shí)也可激活胃壁的GLP-1受體, 調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)作用, 抑制胃腸道反射, 延緩胃排空, 減少主動(dòng)進(jìn)食。消化道癥狀是艾塞那肽應(yīng)用中的常見(jiàn)不良事件, 如惡心、納差、腹脹等, 常于用藥初期出現(xiàn), 程度較輕, 可以耐受, 用藥數(shù)日后癥狀逐漸消失。

通過(guò)近年來(lái)的研究可以看到, 艾塞那肽不僅可以有效控制血糖, 還具有傳統(tǒng)藥物不可替代的多種優(yōu)勢(shì), B細(xì)胞的保護(hù), 控制體重, 以及對(duì)心血管系統(tǒng)多方面的作用, 有望在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。

［1］賈偉平.腸促胰素類(lèi)藥物治療2型糖尿病的評(píng)價(jià)及展望.中華糖尿病雜志,2010,12(2): 479-481.

［2］蔣建家,孫炳慶,莊玉君, 等.體脂分布與代謝綜合征、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及尿白蛋白排泄率.中華高血壓雜志, 2009,17(11): 975-979.