王 芬

(銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

自發(fā)性氣胸是指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸［1］。 是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥， 臨床上多采取胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流治療。胸腔穿刺多數(shù)要反復(fù)胸腔穿刺，病人需經(jīng)歷多次痛苦。銅陵市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011 年1 月至2013 年1 月采用胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管接持續(xù)低負(fù)壓吸引治療自發(fā)性氣胸，操作簡(jiǎn)單，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，引流徹底，對(duì)病人生活影響小，較胸腔閉式引流病程大大縮短，效果好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.對(duì)象和方法

1.1 臨床資料

本組36 例中男性31 例，女性5 例，年齡18-75歲，平均年齡53.3 歲，其中原發(fā)性氣胸8 例，繼發(fā)性氣胸28 例,。 術(shù)前均經(jīng)胸部X 線或B 超診斷。

1.2 治療方法

病人取坐位或半臥位， 常選鎖骨中線第2 肋間或腋前線第4-5 肋間， 液氣胸病人需經(jīng)B 超定位。常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪洞巾，局部麻醉，術(shù)者左手固定皮膚，右手持穿刺套管針，沿穿刺點(diǎn)與胸壁垂直刺入胸腔，邊進(jìn)針邊回抽，有氣體后插入導(dǎo)絲入胸腔后固定，拔套管針，再將中心靜脈導(dǎo)管沿體外的引導(dǎo)鋼絲逐漸推進(jìn)至胸腔內(nèi)10CM，固定導(dǎo)管，退出鋼絲，夾閉導(dǎo)管，用無(wú)菌透明敷貼固定，打開(kāi)低負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，將導(dǎo)管末端接玻璃接管與低負(fù)壓吸引器連接。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

向病人簡(jiǎn)單介紹治療的目的、意義、過(guò)程、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，介紹治療成功的病例，伴有咳嗽的病人可根據(jù)醫(yī)囑給予止咳藥物， 消除病人的擔(dān)心焦慮，取得病人理解與合作。同時(shí)向病人家屬說(shuō)明治療的目的性及必要性， 讓病人家屬參與配合醫(yī)護(hù)人員做好病人的心理護(hù)理工作。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

中心靜脈置管包1 套、3M 透明敷貼、玻璃接管、低負(fù)壓吸引器、無(wú)菌棉簽、碘伏、2%利多卡因、5ML注射器、腎上腺素、可拉明、氧氣等搶救物品。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備

調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，冬季適當(dāng)調(diào)高，避免病人受涼。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助病人取坐位或半臥位并固定， 充分暴露穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)針時(shí)，囑患者切勿咳嗽或深呼吸。 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人有頭暈，面色蒼白、出汗、心悸，胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)［2］時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，停止穿刺，協(xié)助病人平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素。置管成功后，敷貼妥善固定與胸壁， 協(xié)助將導(dǎo)管末端接玻璃接管與低負(fù)壓吸引器連接，觀察是否有氣體溢出。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

臥床休息，吸氧2-4L/分，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高蛋白質(zhì)，高維生素，高熱量，低脂肪易消化食物，多吃水果、蔬菜，以保持大便通暢。 給予心理支持。

2.3.2 胸腔置管及負(fù)壓吸引護(hù)理

（1）導(dǎo)管妥善固定，對(duì)病人及家屬進(jìn)行導(dǎo)管固定宣教，經(jīng)常觀察導(dǎo)管固定情況，神志不清或不配合者給予約束，防止扭曲、阻塞、滑脫。 病人如廁時(shí)，給予關(guān)閉置管開(kāi)關(guān)，另加用一把止血鉗反方向夾緊導(dǎo)管，斷開(kāi)負(fù)壓吸引。 如廁完，先連接負(fù)壓吸引，再打開(kāi)止血鉗及置管開(kāi)關(guān)。病人外出檢查、下床或更換負(fù)壓吸引瓶中液體后，應(yīng)仔細(xì)檢查各連接接頭是否緊密，必要時(shí)予以膠布固定各連接接頭， 避免發(fā)生連接管脫落等意外。 （2）負(fù)壓引流裝置應(yīng)低于穿刺點(diǎn)60CM，放在易于觀察且不易踢到的地方。 （3）調(diào)節(jié)好負(fù)壓，初設(shè)置為-1Kpa, 然后根據(jù)病情變化進(jìn)行緩慢微調(diào)，一般不超過(guò)-2Kpa， 告知病人及家屬不可自行調(diào)節(jié)負(fù)壓，醫(yī)護(hù)人員調(diào)節(jié)負(fù)壓應(yīng)有記錄、有觀察。（4）注意觀察引流情況，負(fù)壓吸引瓶中是否有氣泡溢出，負(fù)壓吸引最初階段，氣泡溢出較多，后會(huì)逐漸減少。 如氣泡突然停止溢出， 應(yīng)查找原因及時(shí)配合醫(yī)生處理。（5）注意詢(xún)問(wèn)病人的感受及觀察病情變化，負(fù)壓吸引最初階段，若病人氣促等癥狀改善，紫紺減輕，呼吸音恢復(fù)，提示負(fù)壓吸引有效。肺復(fù)張過(guò)程中過(guò)大的負(fù)壓吸引，會(huì)促使肺微血管內(nèi)液體外滲，造成復(fù)張性肺水腫。若病人出現(xiàn)呼吸困難緩解后再次出現(xiàn)胸悶，并伴有頑固性咳嗽、肺部濕羅音，提示可能發(fā)生了復(fù)張性肺水腫，應(yīng)暫停負(fù)壓吸引，立即通知醫(yī)生并配合處理［3］。 （6）每日更換負(fù)壓吸引瓶中液體，更換時(shí)先關(guān)閉置管開(kāi)關(guān)，另加用一把止血鉗反方向夾緊導(dǎo)管，再斷開(kāi)負(fù)壓吸引，避免空氣進(jìn)入胸腔。同時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防逆行性胸腔感染。（7）負(fù)壓吸引過(guò)程中，不要隨意中斷吸引，至無(wú)氣泡逸出且病人癥狀改善時(shí)，多表示肺組織已復(fù)張，可停止負(fù)壓吸引，觀察24 小時(shí)癥狀未加重，復(fù)查X 線或B 超，證實(shí)肺已復(fù)張，方可拔除引流管。 拔管前需做好物品準(zhǔn)備和病人的心理護(hù)理，拔管后注意觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

2.3.3 胸腔置管周?chē)つw護(hù)理

經(jīng)常觀察病人胸腔置管周?chē)つw情況， 有無(wú)滲血、滲液、紅腫、疼痛和皮下氣腫情況。指導(dǎo)病人擦身時(shí)注意保持置管周?chē)つw清潔干燥， 每日用碘伏消毒并更換敷料。 滲出多時(shí)應(yīng)增加換藥次數(shù)。

2.3.4 心理護(hù)理

治療過(guò)程中，因病人身上留有導(dǎo)管、床邊有負(fù)壓吸引器，加之對(duì)病情及疼痛的擔(dān)心，使病人心理壓力較大。因此，必須加強(qiáng)心理護(hù)理，消除病人的顧慮，取得病人理解與合作，使治療順利完成。

2.3.5 健康指導(dǎo)

治療過(guò)程中， 有些患者因知識(shí)缺乏， 常不敢活動(dòng)，尤其是年輕患者，甚至不敢咳嗽，易導(dǎo)致壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。所以，給予治療相關(guān)的健康指導(dǎo)必不可少，指導(dǎo)患者正確地配合治療，在達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果同時(shí)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.6 肺功能鍛煉

鼓勵(lì)病人每2h 進(jìn)行1 次深呼吸、咳嗽和吹氣球練習(xí)，以促進(jìn)受壓萎陷的肺復(fù)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。 避免持續(xù)劇烈咳嗽。

3.結(jié)果

36 例病人中，36 例均治愈出院， 肺復(fù)張時(shí)間為2-10 天，平均（5±2）天。 2 例發(fā)生胸腔置管滑脫重新置管，1 例發(fā)生置管滑脫后皮下氣腫，經(jīng)治療后完全康復(fù)，無(wú)胸腔內(nèi)感染。

4.討論

胸腔置管接持續(xù)低負(fù)壓吸引的優(yōu)點(diǎn)： 相比于自發(fā)性氣胸傳統(tǒng)的治療方法， 使用的中心靜脈導(dǎo)管管徑小且柔軟有彈性， 不易壓癟， 不但保證了引流效果， 而且使導(dǎo)致皮下氣腫和置管周?chē)つw感染的幾率也減小。 持續(xù)低負(fù)壓吸引使排氣持續(xù)、緩慢，不易發(fā)生復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。 操作方便，設(shè)備簡(jiǎn)單，避免反復(fù)穿刺。 病人創(chuàng)傷小，臨床癥狀緩解快，病程縮短，舒適度提高，易于接受。

[1][3]尤黎明，吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.110，113.

[2]陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.567.