★ 于海峰 馬紅珍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院 杭州 310006）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種典型的自身免疫性疾病，在我國的發(fā)病率為74.5/1×105，高于西方國家，育齡期女性多發(fā)。本病與遺傳、感染、激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)，其確切病因尚不清楚。因此尚無根本的去病因療法，且療效不確切；臨床上常用的仍為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，雖有療效但存在毒副作用多、復(fù)發(fā)率高等問題。而中西醫(yī)結(jié)合治療SLE存在一定優(yōu)勢。馬紅珍教授通過近10余年的臨床實(shí)踐，對SLE的中醫(yī)病因病機(jī)及辯證分型的歸納，總結(jié)出了中醫(yī)藥治療SLE的諸多經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)簡介如下。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)病名的認(rèn)識

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名。中醫(yī)學(xué)中雖無紅斑狼瘡的病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“陰陽毒”、“紅蝴蝶瘡”、“溫毒發(fā)斑”、“水腫”、“尿血”、“虛勞”等范疇?！督饏T要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”；“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。《諸病源候論》曰：“腫之生也，皆因風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)皆成腫也?！睆膹堉倬昂统苍剿摗瓣庩柖尽薄ⅰ皽夭“l(fā)斑”的癥狀及其預(yù)后來看，頗似系統(tǒng)性紅斑狼瘡之活動(dòng)期。東晉?葛洪記載了“溫病發(fā)斑”的病名，《肘后備急方?治傷寒時(shí)氣溫病方》曰：“若溫毒發(fā)斑，大疫難救，黑膏生地黃半斤?！薄端貑?痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨弊不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎：筋弊不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝：脈弊不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心：肌弊不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾：皮弊不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”闡述了紅斑狼瘡由外邪誘發(fā)后，由淺入深、由表入里循經(jīng)傳于臟腑的變化規(guī)律，對我們認(rèn)識紅斑狼瘡的復(fù)雜多樣性具有指導(dǎo)意義。

2 中醫(yī)學(xué)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對本病病因的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，通過臨床觀察，馬師認(rèn)為從以下幾方面歸納該病的病因病機(jī)。

2.1 外感熱毒

馬師積數(shù)十年治療紅斑狼瘡經(jīng)驗(yàn)，指出本病臨床征象雖然復(fù)雜，但“虛”是本病之本；陰陽失調(diào)、氣血失和造成的機(jī)體機(jī)能與代謝失調(diào)、體質(zhì)虛弱，抵抗力下降，則是發(fā)病的原因。而急性期病情突出表現(xiàn)為毒熱的標(biāo)象，指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在急性期多以熱毒熾盛為主要臨床表現(xiàn)?！督鹭乙浴诽岢鲫幎?、陽毒之異，指出“毒”邪為患乃病理之關(guān)鍵?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“陰陽毒無常也?！薄段烈哒摗吩唬骸靶盁峋昧b，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血?！薄岸尽笨膳c風(fēng)、火、寒、濕、瘀等邪氣相互膠著為患，從而導(dǎo)致本病的急性發(fā)作。

2.2 瘀血內(nèi)阻

歷代醫(yī)家對瘀熱痹阻之證均有較深刻的認(rèn)識，如《靈樞?刺節(jié)真邪》曰：“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄言，視足陽明及大絡(luò)取之……血而實(shí)者瀉之?！贝藶殛柮鳠崾?，搏血為瘀，瘀熱上菀，心神被擾，而見狂癥，治之用瀉血實(shí)法，此癥極其類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)的精神癥狀。

馬師指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡不論在急性活動(dòng)期還是亞急性活動(dòng)期或休止期，瘀血始終是主要病機(jī)。在急性活動(dòng)期常因熱毒熾盛、迫血妄行、血溢脈外而導(dǎo)致皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或尿血；亦可因熱毒壅滯血脈，灼傷營血，以致血黏而濃、運(yùn)行不暢導(dǎo)致血脈瘀阻。病程進(jìn)入亞急性活動(dòng)期或休止期，則熱毒漸逝，而以陰虛或氣陰兩虛為主要病機(jī)，也可因陰虛脈道不充、血少脈澀，或氣虛帥血無力、血行遲緩以致血脈瘀阻。

2.3 陰虛內(nèi)熱

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以陰虛為本，陰虛化熱導(dǎo)致本病發(fā)生或活動(dòng)，治療多以滋陰清熱為主。也有人認(rèn)為，本病發(fā)病初起多表現(xiàn)為發(fā)熱、斑疹、肢節(jié)紅腫熱痛等里熱見癥，屬中醫(yī)學(xué)伏氣溫病。古代醫(yī)家認(rèn)為，伏氣多因少陰虧虛感邪后伏藏于內(nèi)，過時(shí)自內(nèi)而發(fā)或由外邪引發(fā)。這說明SLE有一定的體質(zhì)遺傳背景，當(dāng)受到某種刺激，如暴曬、紫外線、感染、藥物等時(shí)，自身成分發(fā)生結(jié)構(gòu)和（或）功能變化，引發(fā)自身免疫，導(dǎo)致疾病發(fā)生或活動(dòng)，這個(gè)體質(zhì)遺傳因素就是病本陰虛、陰虛化熱，使自身成分發(fā)生結(jié)構(gòu)和（或）功能性變化，引發(fā)自身免疫的過程。

馬師認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)陰虛為本、邪熱為標(biāo)、本虛標(biāo)實(shí)的疾病。雖然在病程中還可見氣血瘀滯、氣陰兩傷等變化，但陰虛內(nèi)熱是疾病的關(guān)鍵。該病多由素體稟賦不足或后天失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致正氣不足，氣陰兩虛，復(fù)受日光暴曬或感六淫邪氣，毒邪侵襲引起。氣陰兩虛為本，毒熱外侵為標(biāo)，正氣不足在先，則毒熱由外而內(nèi)，先侵肌膚經(jīng)脈關(guān)節(jié)而出現(xiàn)皮膚紅斑，關(guān)節(jié)腫痛。

2.4 脾腎兩虛

《景岳全書?虛損》曰：“虛邪之至，害必歸腎；五臟之傷，窮必歸腎?！薄段烈哒摗吩唬骸靶盁峋昧b，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血?！瘪R師認(rèn)為其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外合邪。初期多以陰虛燥熱為主，肝腎虧虛，陰血耗損為本，風(fēng)毒痹阻、絡(luò)熱血瘀為標(biāo)；后期多陰損及陽，陰陽兩虛，致脾腎陽虛，或陰陽兩虛。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療大法

依據(jù)以上病因病機(jī)，馬師總結(jié)出一套行之有效的系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療大法。

3.1 清熱解毒法

《金匾要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治》提出：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”，“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。文中所述癥候與SLE的某些臨床表現(xiàn)極為相似，其發(fā)病則因熱毒深人血分所致。故主方為清熱、解毒、散瘀之升麻鱉甲湯。從臨床實(shí)踐也可觀察到，狼瘡活動(dòng)時(shí)常見發(fā)熱、顏面紅斑、甚則周身斑疹隱隱、口腔潰瘍、小便短赤，甚則尿血、口干、舌紅、脈數(shù)等一派熱毒熾盛的表現(xiàn)。

馬師根據(jù)SLE的病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，指出熱毒熾盛多見于急性活動(dòng)期，對于熱毒熾盛型表現(xiàn)者應(yīng)以清熱解毒為主，癥見：高熱不解，出血傾向明顯，如皮下瘀斑、衄血、尿血，煩躁喜飲，甚則神昏譫語或抽搐，或見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，舌質(zhì)絳紅，脈洪大而數(shù)。治宜清熱解毒涼血，可選用犀角地黃湯合五味消毒飲加減。伴有關(guān)節(jié)痛者，加秦蕪、凌霄花、虎杖、烏梢蛇、威靈仙、忍冬藤、海桐皮、露蜂房、雷公藤等；伴雷諾氏癥者加桂枝、黃芪、牛膝、桃仁、紅花、制南星、積實(shí)、烏藥；伴肝損害可加清肝解毒之品，如蒲公英、垂盆草、虎杖之類；伴肺損害加養(yǎng)陰清肺之品，如天麥冬、桑皮白、白花蛇舌草，或按肺熱葉焦之“肺痿”論治。此時(shí)伴有腎損害，治療當(dāng)以整體為主，重用清熱瀉火的石膏、金銀花、水牛角、寒水石等；涼血活血之丹皮、丹參、赤芍；化痰不可太溫，選用竹茹、浮海石、浙貝母。全身癥狀改善的同時(shí)腎臟情況可隨之改善。

3.2 涼血化瘀法

瘀熱相搏是許多不同疾病過程中共同存在的病機(jī)特征，針對這一基本病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)異病同治的原則，可采用涼血散瘀法治療，即葉天士“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，涼血與散血的復(fù)法應(yīng)用，為我們治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡瘀熱痹阻證提供了明確的治療思路。臨床上以甘寒微苦、清解涼泄之藥和辛苦微寒、散血消瘀之品同用。通過涼血，可清解血分的火熱，使其不至煎熬津血而成瘀；通過散瘀，可使熱毒失去依附，不能與瘀血膠結(jié)而難解難清，從而達(dá)到清解血分火熱、消散血中瘀滯的目的。

馬師指出治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡瘀熱痹阻證時(shí)，根據(jù)瘀熱的孰輕孰重，靈活機(jī)動(dòng)的配合使用涼血解毒與活血化瘀藥。如果單純涼血解毒，或瘀血較重而活血化瘀藥力量不足，往往會加重瘀血的阻滯。因?yàn)闆鲅舛舅幎酁榭嗪?，而血得寒則凝。又如單純活血化瘀，或熱毒較重而涼血解毒藥力量不足，又難以清解營血分之熱毒。當(dāng)然，SLE病機(jī)主要以腎虛為本，熱毒血瘀為標(biāo)，以上瘀熱痹阻證的治法只是在瘀熱為主要矛盾的情況下才施行的方法。在臨床上治療SLE瘀熱痹阻證常以升麻鱉甲湯合犀角地黃湯加減：生地黃、赤芍、丹皮、升麻、七葉一枝花等。方中生地黃涼血補(bǔ)血、補(bǔ)腎水之不足；赤芍、丹皮祛瘀涼血；升麻、七葉一枝花清熱解毒，諸藥同用，共奏涼血解毒、活血祛瘀之功。根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床證候復(fù)雜多變的特點(diǎn)，因此，必須在基本方藥的基礎(chǔ)上，進(jìn)行靈活化裁。如瘀熱動(dòng)血者加紫珠草、血余炭涼血化瘀止血；熱毒血瘀重者加紫草、大青葉清熱涼血解毒；瘀熱發(fā)黃者加茵陳、郁金清熱利濕、化瘀退黃；瘀熱阻竅者加冰片、丹參、郁金清心開竅；瘀熱釀痰者加天花粉、膽南星清化痰熱；瘀熱傷陰者加玄參、阿膠滋陰生津；瘀熱動(dòng)風(fēng)者加石決明、地龍涼血熄風(fēng)和絡(luò)；氣陰兩傷者加西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰固脫。只有如此審因辨治，隨癥加減，方能取得滿意的療效。

3.3 滋陰清熱法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SLE多由先天稟賦不耐和或因七情內(nèi)傷，勞累過度，導(dǎo)致正氣不足，復(fù)受日光曝曬或外感六淫邪氣，則機(jī)體陰陽失衡、氣血失調(diào)而發(fā)病。虛是SLE之本質(zhì)，貫穿于疾病的始終。久之受毒熱侵襲，毒熱耗液傷陰，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證，表現(xiàn)為低熱纏綿、五心煩熱、脫發(fā)、咽干等癥。

因此，馬師指出指出SLE患者在慢性活動(dòng)期或緩解期多以陰虛內(nèi)熱為主要表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為低熱或中等度發(fā)熱，面色潮紅，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，脫發(fā)，失眠少寐，月經(jīng)量少或經(jīng)閉，尿黃便干。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)?？蛇x用青蒿鱉甲湯加減治療。治療應(yīng)清熱養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血化痰，可選用生地、玄參、麥冬、知母、青蒿、鱉甲、當(dāng)歸、雞血藤、紅花、浙貝母、浮海石、白芥子以滋陰清熱等。水腫明顯者加澤瀉、豬苓、車前子。

3.4 溫脾補(bǔ)腎法

馬師指出SLE患者脾腎兩虛多見于本病的慢性期，偏于脾腎氣虛者，癥見：全身乏力，四肢不溫，腰膝酸軟，納少腹脹，大便稀溏，舌潤體大或淡胖而邊有齒痕。治宜健脾益腎，方用補(bǔ)中益氣湯或異功散加菟絲子、金櫻子、補(bǔ)骨脂等，或用五子衍宗丸加參、芪；若脾腎陽虛者，則證見畏寒肢冷，水腫嚴(yán)重，治宜溫補(bǔ)脾腎，方用實(shí)脾飲或真武湯加減。藥用黨參、黃芪、紫河車、生海蛤、菟絲子、枸杞子、仙靈脾、炮附片、肉桂等。

4 小結(jié)

馬師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)病因病機(jī)，主要分為熱毒熾盛、瘀血內(nèi)阻、氣陰兩虛及脾腎陽虛四種類型，依據(jù)上述病因病機(jī)總結(jié)出清熱解毒法、涼血化瘀法、滋陰清熱法及溫補(bǔ)脾腎等4種治療大法，同時(shí)馬師指出脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃與飲食消化吸收密切相關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有病程遷延和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，需要長期服藥。而治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及某些苦寒的中草藥及蟲類藥，很容易損傷脾胃，導(dǎo)致納食減少，不利于藥物的吸收。因此，在選用中藥時(shí)，要盡量選用甘寒或微寒之品，如金銀花、白花蛇舌草、生甘草等，少用苦寒傷胃之品，并適量加一兩味溫中理氣和胃之品，如蓽澄茄、干姜、生姜、吳茱萸、半夏、高良姜等。對于素體脾胃虛弱者，應(yīng)適當(dāng)加入四君子湯、參苓白術(shù)散、平胃散、胃苓湯等。