李 瑩 綜述 楊俊蘭 審校

解放軍總醫(yī)院 腫瘤內科，北京 100853

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在受體陽性晚期乳腺癌的治療中，內分泌治療占有重要地位，他莫昔芬是最早用于乳腺癌內分泌治療的藥物，通過阻斷雌激素與雌激素受體的結合，達到抑制腫瘤細胞生長的目的。芳香化酶抑制劑作為目前晚期轉移性乳腺癌內分泌治療的主要藥物，可以減少絕經后乳腺癌患者雌激素的來源，目前已在臨床上廣泛應用且顯示了較好的療效。隨著晚期乳腺癌治療療效的提高，患者生存時間的延長，越來越多的患者面臨他莫昔芬和芳香化酶抑制劑治療失敗的問題。如何克服耐藥進一步提高受體陽性的晚期乳腺癌的療效是目前臨床研究的熱點。本文將內分泌治療與新型靶向藥物聯合應用的臨床研究進展進行綜述。

1 內分泌作用的通路與其他通路之間的交聯

臨床前和臨床證據證實EGFR/HER2和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信號傳導通路在轉移性乳腺癌內分泌耐藥過程中起了重要作用。大量研究表明長期內分泌治療所致的雌激素缺乏環(huán)境導致了ERK、MAPK和PI3K/mTOR通路的持續(xù)激活，與內分泌耐藥密切相關[1]。EGFR/HER-2作用增強可通過誘導AKT/MAPK通路磷酸化而使核內基因組ER表達下調，從而導致腫瘤細胞對三苯氧胺的耐藥。Yue等[2]的研究發(fā)現三苯氧胺耐藥(TAM-R)細胞對E2和TAM的迅速激活反應增強。TAM-R細胞中ERα移位到胞膜的數量增加，與EGFR和c-Src形成復合體，迅速激活Ras/Raf/Mek/MAP激酶信號途徑。封閉EGFR與c-Src可以促使胞核外ERα表達下調，并且長期阻斷c-Src的活性，可以使TAM-R細胞保持對他莫昔芬的敏感性。在長期雌激素剝奪(long-term estrogen deprivation，LTED)乳腺癌細胞中，ERK MARK持續(xù)激活使得mTOR過表達。而mTOR在LTED細胞的增殖調節(jié)中起了主要作用，mTOR抑制劑可以恢復激素耐藥細胞株對雌激素的敏感性，并顯示出抗癌作用。有研究觀察到mTOR阻斷劑雷帕霉素可以有效阻斷LTED細胞的增殖。雌激素受體與生長因子受體及其通路之間交互作用的復雜信號網絡提示我們，關注下游的靶點可能是治療內分泌治療后復發(fā)的有效策略[2-6]。

2 芳香化酶抑制劑與HER2抑制劑聯合一線治療轉移性乳腺癌

赫賽汀是針對癌細胞HER-2基因作為靶點的第一個分子靶向藥物，其對HER-2陽性的轉移性乳腺癌患者具有良好的治療效果[7]。TAnDEM研究是一項隨機、開放、多中心的Ⅲ期臨床研究，比較了赫賽汀加阿那曲唑與阿那曲唑單藥一線治療HER2陽性、ER陽性的轉移性乳腺癌患者的療效，兩藥聯用組與單藥組相比，無病生存期延長一倍(PFS：4.8個月vs 2.4個月，P=0.001 6)，改善了總生存期(OS： 28.5個月vs 17.2個月，P=0.048)，臨床獲益率也有明顯提高(42.7% vs 27.9%，P=0.026)[8]。2007年3月26日歐洲推薦赫賽汀聯合芳香化酶抑制劑治療HER2與激素受體陽性的轉移性乳腺癌，該方案是獲得推薦的第一個內分泌藥物聯合靶向治療的方案。

拉帕替尼(Lapatinib)是一種新型的口服小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑，可同時作用于EGFR(Erb1)和HER2(Erb2)。體外實驗證明拉帕替尼對HER2過表達的乳腺癌細胞有明顯的生長抑制作用。拉帕替尼與他莫昔芬在內分泌耐藥模型中表現出了協同作用[9-10]。一項1期臨床試驗證實來曲唑與拉帕替尼在各自的推薦劑量下可以產生協同作用[11]。EGF 30008研究是一項評價來曲唑聯用拉帕替尼一線治療轉移性乳腺癌療效的隨機、雙盲、對照的Ⅲ期臨床研究。該研究入組1 286例激素受體陽性的絕經后轉移性乳腺癌患者(其中有219例為HER2陽性)，隨機接受來曲唑(2.5 mg/d)加拉帕替尼(1 500 mg/d)或來曲唑(2.5 mg/d)加安慰劑治療，主要研究終點為PFS。研究結果顯示在HER2陽性的患者中，來曲唑與拉帕替尼聯用對比來曲唑加安慰劑可顯著降低疾病進展風險，提高無進展生存期(PFS)(HR=0.71，8.2個月vs 3.0個月，P＜0.019)，并且顯著提高臨床獲益率(48% vs 29%，OR=0.4，P=0.003)。而HER2陰性患者無PFS獲益(HR=0.90，P=0.188)，對HER2陰性患者(n=952)根據末次TAM使用時間是否少于6個月進行分層分析顯示，末次使用TAM少于6個月出現疾病進展的患者中，來曲唑聯合拉帕替尼的中位PFS為8.3個月，而來曲唑加安慰劑組為3.1個月，HR為0.78，雖然此結果無顯著意義(P=0.117)但可以看到兩藥聯用有延長PFS的趨勢，所以在HER2陰性患者中來曲唑加拉帕替尼可能對于內分泌治療耐藥患者更有效。安全性分析，三、四級不良反應發(fā)生率為10%。此研究進一步證實了內分泌治療耐藥與表皮生長因子相關，并為內分泌治療耐藥的患者提供了多靶點治療的臨床證據[12]。

3 內分泌藥物與mTOR抑制劑聯用

3.1 口服mTOR抑制劑依維莫司(Everolimus，RAD001)是新型的口服mTOR抑制劑，化學結構為42-O-(2-羥乙基)一雷帕霉素。依維莫司于2009年首次被批準用于治療對舒尼替尼或索拉非尼無效的晚期腎癌患者，此后又獲準用于進展性晚期原發(fā)性胰腺神經內分泌瘤成人患者、腎血管平滑肌脂肪瘤伴有無需立即手術的結節(jié)性硬化癥(thberous sclerosis complex，TSC)患者以及不適合手術切除的與TSC有關的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者。2012年7月20日，FDA宣布批準依維莫司的適應證擴大至治療激素受體陽性、HER2陰性晚期乳腺癌絕經后女性患者。在體外ER+的乳腺癌細胞中觀察到了依維莫司和來曲唑可協同抑制細胞增殖和觸發(fā)細胞凋亡，肯定了其對于內分泌抵抗的乳腺癌細胞有效[13]。早期臨床試驗肯定了依維莫司和來曲唑聯用的療效并推薦依維莫司劑量為10 mg/d[14]。

3.2 內分泌治療聯合mTOR抑制劑新輔助治療乳腺癌 一項新輔助治療試驗(2222試驗)[15]證實了依維莫司聯合來曲唑的療效。此Ⅱ期臨床研究共入組新診斷、未治療的ER陽性、絕經后、觸診腫瘤大小＞2 cm的乳腺癌患者270例?；颊唠S機接受來曲唑(2.5 mg/d)聯合依維莫司(10 mg/d)或安慰劑治療4個月，并分別于治療前與治療兩周后(第15天)接受活檢。觸診發(fā)現依維莫司組與安慰劑組的反應率(包括CR與PR)分別為68.1%和59.1%，P=0.062，而超聲檢查兩組反應率分別為58.0%和47.0%，P=0.035。免疫組化法檢測Ki67(一種細胞增殖的標記物)，核糖體磷酸化蛋白S6(phospho-S6)，細胞周期毒素D1(cyclin D1)，和孕激素受體(PR)在治療第15天相比基線水平的變化，結果依維莫司組有57% Ki67表達降低，而對照組僅30% (P＜0.01)，兩組中PR和cyclin D1表達均顯著減少，而pS6235和pS6240的表達下調僅出現在依維莫司組。安全性分析兩藥聯用的不良反應是可接受的，其不良反應的性質與發(fā)生頻率和依維莫司單藥相同[16]。該研究顯示了依維莫司可以顯著增加來曲唑在ER+乳腺癌患者新輔助治療中的療效。

3.3 內分泌治療聯合mTOR抑制劑治療晚期乳腺癌 在一項隨機Ⅱ期臨床研究[17](Tamoxifen-RAD001，TAMRAD)中，AI治療過的轉移性乳腺癌患者聯用依維莫司和TAM取得了很好的療效和安全性。TAMRAD研究分析了他莫昔芬單藥或聯合依維莫司治療HR陽性、HER2陰性且AI治療失敗的轉移性乳腺癌患者的療效與安全性。該研究納入的111例患者隨機接受他莫昔芬(20 mg/d)聯合依維莫司(10 mg/d)，或單藥他莫昔芬(20 mg/d)，研究終點為6個月時臨床獲益率(CR+PR+SD)。結果顯示：與他莫西芬單藥治療相比，他莫西芬聯合依維莫司能有效提高患者臨床獲益率、疾病進展時間及總生存(至2011年9月)(CBR： 61% vs 42%， P=0.045；TTP： 8.6個月vs 4.5個月， HR=0.54， P=0.002 1；OS： 31個月vs 16個月，HR=0.45，P=0.007)，他莫西芬聯合依維莫司組主要不良反應包括乏力、胃炎、皮疹、食欲降低及腹瀉。以原發(fā)或繼發(fā)性耐藥分層進行亞組分析，對于繼發(fā)性耐藥組(56例)聯合用藥可獲得更高的臨床獲益率(CBR：74%)，疾病進展風險降低54%(TTP：14.8個月vs 5.5 個月，HR=0.46，P=0.008 7)，死亡風險降低55%(HR：0.45，P=0.007)，而原發(fā)性耐藥患者未見明顯獲益。因此，聯合用藥對于繼發(fā)性耐藥患者臨床獲益更大。

一項來曲唑加替西羅莫司對比來曲唑單藥一線治療轉移性乳腺癌Ⅲ期臨床研究結果與TAMRAD研究得到的陽性結果相反。這項Ⅲ期臨床研究入組992例絕經后轉移性乳腺癌患者，隨機接受來曲唑(2.5 mg/d)加替西羅莫司(Temsirolimus)(30 mg /d)或安慰劑治療，兩組PFS無區(qū)別(9.2個月vs 9.2個月)[18]。分析原因可能為在一線治療時，HR陽性的乳腺癌患者腫瘤生長主要依賴ER介導的信號通路，而隨著治療的進行，患者出現PI3K/AKT/mTOR通路的過度激活，此時加入mTOR抑制劑對抗內分泌耐藥發(fā)揮了一定作用。TAMRAD研究可能還提示了PI3K/AKT/mTOR通路在繼發(fā)性耐藥中起著更重要的作用。

甾體類芳香化酶抑制劑聯用mTOR抑制劑是否會有更好的療效？Bolero-2研究是一項正在進行的的隨機、雙盲、對照的多中心Ⅲ期臨床研究。2009年7月- 2011年1月間入組涉及24個國家的724例絕經后ER陽性、HER2未擴增的不可切除的局部晚期或轉移性乳腺癌并且經來曲唑或阿那曲唑治療后疾病進展患者。患者以2∶1隨機接受依西美坦(25 mg/d)加依維莫司(10mg/d)或安慰劑治療，主要觀察指標為PFS，次要考察指標包括總生存期、總應答率、安全性、臨床受益率和骨代謝標記物的變化值等。中位隨訪18個月結果顯示：當地評估與中央評估均顯示依西美坦聯合依維莫司組的PFS顯著高于依西美坦加安慰劑組(當地7.8個月vs 3.2個月，中央11個月vs 4.1個月，P值均＜0.01)，總體反應率和臨床獲益率亦如此(ORR：12.6% vs 1.7%，CBR：51.3% vs 26.4%，P＜0.000 1)。而且對于亞洲患者，兩藥聯用同樣能顯著提高患者PFS(58% vs 29%)。截止統計分析時，共有死亡事件200例：聯合用藥組死亡比例25.4%，對照組為32.2%，最終總生存分析將在出現329例死亡病例后報道。中位隨訪18個月結果與前期報道中位隨訪7.5個月和12.5個月的結果相類似?？梢?，依西美坦聯合依維莫司治療為既往接受過非甾體類芳香化酶抑制劑治療過的ER陽性HER2陰性乳腺癌患者延長無疾病進展時間達一倍之久，聯合治療組患者死亡人數比例小于對照組。用EORTC QLQ-C30 GHS量表評價患者生活質量發(fā)現，EVE顯著延長了至生活質量評分下降5%的中位時間(8.3個月EVE+EXE vs 5.8個月 PBO+EXE； P=0.008 4)保證了患者的生活質量。安全性方面，EVE安全性特征與既往研究相似，耐受性良好。在小鼠模型中觀察到依維莫司可以有效減少骨吸收，降低破骨細胞活性及誘導破骨細胞凋亡，有效減少雌激素剝奪所造成的骨質丟失，有效降低骨代謝標志物水平[19]。在Bolero-2研究中，中位隨訪18個月時聯合用藥組有2.3%的患者出現骨折，而對照組為3.8%，以上結果提示我們，在骨保護方面： 依維莫司有效抑制和逆轉依西美坦所造成的骨代謝增加[20]。依維莫司可以為內分泌治療失敗的ER陽性乳腺癌患者帶來臨床獲益，這一研究結果支持依維莫司聯合內分泌治療可用于既往接受過非甾體類芳香化酶抑制劑治療過的ER陽性且HER2陰性乳腺癌患者[21]。

雌激素受體調節(jié)劑聯用mTOR抑制劑治療晚期乳腺癌的BRE-43研究也正在進行。這項Ⅱ期臨床研究，對比氟維司群聯合依維莫司與單藥氟維司群治療ER陽性而且AI治療失敗的轉移性乳腺癌患者的療效，已入組11例AI治療6個月內出現復發(fā)轉移的ER陽性轉移性乳腺癌患者。聯合用藥組平均TTP： 8.6個月，臨床獲益率(CR+PR+SD≥24周)： 55%[22]。

4 展望

內分泌治療與靶向藥物聯合為乳腺癌的治療提供了新的選擇，使內分泌耐藥得到改善，這也提示我們對內分泌治療抵抗的信號通路的深入研究或許會幫助我們找到新的潛在治療靶點，而且針對下游靶點的靶向藥物和多個靶點聯合用藥或許會發(fā)揮更好的作用。隨著腫瘤分子生物學研究的不斷深入，會有更多的調控腫瘤生長的關鍵靶點被認識，腫瘤的分子特征有望成為臨床實踐的有效標準。而根據乳腺癌患者腫瘤的分子特征，有的放矢的選擇藥物可以為患者進行真正個體化的規(guī)范治療，給廣大乳腺癌患者帶來更多希望。

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