龍 艷 鄒冬吟 沈 歆 趙曉華 宋 薇

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

指導(dǎo)：范冠杰

隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的新思維和新方法應(yīng)運(yùn)而生。“動(dòng)-定序貫八法”理論是廣東省中醫(yī)院范冠杰教授基于消渴病中醫(yī)臨床診治經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的用于指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的思維方法。它以整體觀念和辨證論治為主導(dǎo)思想，以動(dòng)態(tài)把握核心病機(jī)內(nèi)部規(guī)律為思維方式，以相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥藥串為施治特點(diǎn)，從實(shí)踐中不斷豐富中醫(yī)對(duì)基本理論、病因病機(jī)、辨證規(guī)律及治法方藥的認(rèn)識(shí)。其中“動(dòng)”意在改變、變化，是指無(wú)論是對(duì)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，還是對(duì)中藥藥性的認(rèn)識(shí)，都應(yīng)打破固定思維，靈活動(dòng)態(tài)地看待；“定”，安也，與動(dòng)相對(duì)，意即固定、不變，即把握事物的規(guī)律性?！靶颉?，指次第、秩序、規(guī)則之意；“貫”，指連續(xù)、貫通，“序貫”體現(xiàn)了認(rèn)識(shí)疾病和辨證論治的方法是一個(gè)連貫有序的過(guò)程。“八法”，即是擬定對(duì)應(yīng)主證的辨證要點(diǎn)，以補(bǔ)腎、疏肝、潤(rùn)肺、養(yǎng)心、運(yùn)脾五大理臟法為基本大法，再根據(jù)證候的不斷演變和兼夾，相應(yīng)實(shí)施加減理血（清熱涼血、活血祛瘀）法、調(diào)氣（導(dǎo)下）法和暢三焦法等為基礎(chǔ)八法，同時(shí)形成與八法相對(duì)應(yīng)的相對(duì)固定的中藥藥串，組成作用顯著、功效強(qiáng)大的治療用藥[1]。其中，在辨證過(guò)程中特別注重對(duì)核心病機(jī)的把握，是“動(dòng)-定序貫八法”理論的辨證思維之核心特點(diǎn)所在?，F(xiàn)將對(duì)此做簡(jiǎn)要論述如下，希望對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)辨證有所幫助。

1 病機(jī)與核心病機(jī)

病機(jī)之名，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》，其中有言:“……審察覺(jué)病機(jī)，無(wú)失氣宜，此之謂也。帝曰：愿聞病機(jī)何如？……謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……?！碧啤ね醣髯ⅲ簷C(jī)即為機(jī)要。病機(jī)，即病之機(jī)要?，F(xiàn)代所言病機(jī)，是從整體上和動(dòng)態(tài)中對(duì)患病機(jī)體所呈現(xiàn)的病理狀態(tài)和病理變化的高度概括，它揭示了疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點(diǎn)和基本規(guī)律，因此病機(jī)是認(rèn)識(shí)疾病證候的臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行診斷辨證、預(yù)防治療的內(nèi)在根據(jù)和理論基礎(chǔ)[2]。所謂核心病機(jī)，指的是疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸固定的病理基礎(chǔ)和演變規(guī)律，即便有兼夾癥和合并癥，都從屬于疾病的基本矛盾[3]。疾病是不斷變化發(fā)展的，病機(jī)亦隨著疾病的發(fā)展而變化，但不管如何變化，其中總有一個(gè)最主要的病機(jī)，主導(dǎo)著疾病的變化發(fā)展[4]，決定著疾病當(dāng)前最主要的證候表現(xiàn)，這就是核心病機(jī)。

2 “動(dòng)-定序貫八法”強(qiáng)調(diào)辨證應(yīng)抓準(zhǔn)核心病機(jī)

辨證是論治的前提，辨證準(zhǔn)確與否直接決定著臨床療效。由于病機(jī)決定證候，是證候的內(nèi)在本質(zhì)[2]，因此，審查病機(jī)可識(shí)別證候的本質(zhì)，是辨證的核心和關(guān)鍵[5]。然而疾病往往證候復(fù)雜，此時(shí)，如果各證俱顧，并不能體現(xiàn)辨證的實(shí)質(zhì)，且遣方用藥亦有難度。因此，需要從復(fù)雜證候中抓住辨證要點(diǎn)，認(rèn)識(shí)復(fù)雜病機(jī)之間的主次、因果關(guān)系及動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，找出其中決定證候表現(xiàn)最根本的核心病機(jī)，確立以主證為中心的治療方案，才能取得療效。善于把握主證發(fā)生、發(fā)展的根本機(jī)理及其與兼夾證之間的內(nèi)在聯(lián)系，抓準(zhǔn)核心病機(jī)，以核心病機(jī)為軸心進(jìn)行辨證施治，是“動(dòng)-定序貫八法”的辨證思維特色所在。如范教授通過(guò)總結(jié)臨床辨治消渴病經(jīng)驗(yàn)，提出消渴病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，并歸納出消渴病常見(jiàn)的腎虛、肝郁、血瘀、濕熱、燥熱、氣陰兩虛、血分郁熱等八大核心病機(jī)；臨床辨證多以此八大核心病機(jī)為軸心，據(jù)其主次、輕重、緩急的不同而靈活運(yùn)用，已顯示出滿(mǎn)意的療效[6]。

3 以“動(dòng)-定結(jié)合”的思維方式把握核心病機(jī)

在辨證過(guò)程中，“動(dòng)-定序貫八法”中的“動(dòng)”，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)把握病機(jī)的變化，而“定”則強(qiáng)調(diào)把握辨證的某些固定法則和規(guī)律。其通過(guò)“動(dòng)-定結(jié)合”的思維方式把握核心病機(jī)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.1 從核心癥狀入手抓核心病機(jī) 核心病機(jī)所表現(xiàn)在外的特征性臨床癥狀及體征就是核心癥狀，一組核心癥狀背后往往對(duì)應(yīng)一個(gè)核心病機(jī)?！皠?dòng)-定序貫八法”提出從核心癥狀抓核心病機(jī)，認(rèn)為辨證時(shí)要善于從四診資料中發(fā)現(xiàn)最典型的表現(xiàn) （包括患者最主要的不適和舌脈表現(xiàn)），迅速而準(zhǔn)確地找準(zhǔn)其背后的核心病機(jī)。如范教授通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出糖尿病八組核心癥狀所對(duì)應(yīng)的核心病機(jī)，如“腰膝酸軟，小便頻數(shù)，脈沉”多為腎虛的表現(xiàn)，“急躁易怒或郁郁寡歡，脈弦”多為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，而“舌暗，舌底絡(luò)脈迂曲，或伴肢體麻木疼痛”多為血脈瘀阻之表現(xiàn)，等等[1]。這與《傷寒論》中所言“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”有異曲同工之處。從核心癥狀認(rèn)識(shí)核心病機(jī)，相比教科書(shū)中按照各證型之主癥、次癥一一對(duì)應(yīng)進(jìn)行辨證而言，更為簡(jiǎn)捷、精準(zhǔn)。每一個(gè)核心病機(jī)可表現(xiàn)為多樣化的癥狀，但總有其核心癥狀所在，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生如何根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)從中提煉。

3.2 動(dòng)態(tài)把握核心病機(jī)的變化 任何疾病都是處于不斷變化發(fā)展的過(guò)程中的。而病機(jī)是疾病在其變化發(fā)展不同階段證候形成的主要機(jī)理，疾病本身有其固有的病機(jī)，疾病不同階段的“證”也有其不同的病機(jī)[7]。病機(jī)的變化不僅決定著疾病的發(fā)展趨勢(shì)，而且決定著“證”的表現(xiàn)形式。因此，只有運(yùn)用動(dòng)態(tài)的思維，掌握病機(jī)的變化規(guī)律，識(shí)別證候的本質(zhì)，才能準(zhǔn)確辨證，進(jìn)而為論治提供可靠的依據(jù)?！皠?dòng)-定序貫八法”中的“動(dòng)”，強(qiáng)調(diào)的便是一種動(dòng)態(tài)的思維，它提倡運(yùn)用變化、發(fā)展的眼光看問(wèn)題。在臨床辨證過(guò)程中，“動(dòng)-定序貫八法”不僅善于把握疾病變化的階段性和病變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，還始終以癥候表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移，動(dòng)態(tài)把握其背后所藏的核心病機(jī)變化，并且結(jié)合患者不同年齡、性別、環(huán)境、心理等情況進(jìn)行靈活辨證。這種辨證方式不受教科書(shū)中所列證型的局限，隨疾病變化和個(gè)體情況不同而靈活、動(dòng)態(tài)辨證，打破“一證到底”的辨證誤區(qū)，更加符合臨床實(shí)際。

3.3 抓住核心病機(jī)的內(nèi)部發(fā)展規(guī)律 病機(jī)的變化決定著疾病的發(fā)展。但無(wú)論病機(jī)如何改變，其中必有一定的規(guī)律可循。臨床辨治，必須抓住病機(jī)發(fā)展的內(nèi)部發(fā)展規(guī)律，才能知常達(dá)變，準(zhǔn)確辨證?！皠?dòng)-定序貫八法”認(rèn)為，在辨證過(guò)程中，把握疾病動(dòng)態(tài)變化過(guò)程時(shí)，應(yīng)以核心病機(jī)發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律為主線(xiàn)，貫穿動(dòng)態(tài)辨證的全過(guò)程。如范教授通過(guò)總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為消渴病常見(jiàn)肺胃燥熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血脈瘀阻、肝氣郁滯、熱郁血分、心神失養(yǎng)、腎虛、氣陰兩虛等證，臨床表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)為主或本虛標(biāo)實(shí)兼具，隨著病程不同，臨床證候分布亦不同，早期多以燥熱、濕熱、痰濁等標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，后期則多見(jiàn)虛損、血瘀之證，而“陰虛”則貫穿著消渴病的始終。在施治方面，范教授根據(jù)消渴病不同時(shí)期的發(fā)展規(guī)律，認(rèn)為前期和早中期正氣尚可得復(fù)，因此特別強(qiáng)調(diào)此期純中醫(yī)治療的重要性。

3.4 注意辨證的連貫有序性 正因?yàn)榧膊〉陌l(fā)展有一定的演變規(guī)律，決定其證候變化的內(nèi)部病機(jī)必有一定的因果、承接、轉(zhuǎn)化等關(guān)系可循，因此，“動(dòng)-定序貫八法”認(rèn)為，在辨證過(guò)程中，還應(yīng)注意病機(jī)前后變化的連貫有序性。例如早期以肝郁為核心病機(jī)者，隨著疾病發(fā)展，逐漸可出現(xiàn)郁而化熱，繼而熱入血分，熱擾心神，乃至郁熱傷陰，氣機(jī)阻滯與血熱煎熬，日久則血行遲澀，血脈瘀阻。因此可知，把握核心病機(jī)變化的規(guī)律特點(diǎn)，注意其前后變化的因果聯(lián)系，連貫有序地進(jìn)行辨證和防病治病，是中醫(yī)辨證論治之實(shí)質(zhì)的體現(xiàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，始終以核心病機(jī)為軸心進(jìn)行辨證施治，善于從核心癥狀入手找出其背后的核心病機(jī)，始終以主證的發(fā)展規(guī)律為主線(xiàn)，此乃“動(dòng)-定序貫八法”辨證的一般規(guī)律所在，亦即“定”之體現(xiàn)。隨著疾病發(fā)展不同階段的特點(diǎn)，以證候?yàn)檗D(zhuǎn)移，結(jié)合患者不同個(gè)體情況，根據(jù)病機(jī)的變化而靈活、動(dòng)態(tài)、序貫辨證，此乃“動(dòng)”之體現(xiàn)。實(shí)踐證明，以“動(dòng)-定序貫八法”辨證思維為指導(dǎo)，辨證既簡(jiǎn)捷，又快速、精準(zhǔn)，一定程度上有利于臨床辨證水平的提高，值得廣大中醫(yī)臨床工作者學(xué)習(xí)借鑒。當(dāng)然，該辨證思維亦有其不足之處，有待在今后的臨床工作中進(jìn)一步發(fā)展完善。

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