陳浩波 王 瑋

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州 325000）

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失常的病證，是指經(jīng)血非時(shí)而下，忽然大下謂之崩中，淋漓不斷謂之漏下[1]。崩與漏名雖不同，但病機(jī)類(lèi)似，故臨床統(tǒng)稱崩漏。崩漏屬婦科疑難病證，亦是急重病證。馬大正主任醫(yī)師是全國(guó)第3批老中醫(yī)藥專家，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，從事婦科臨床工作40余年，擅治婦科疑難雜癥，尤其對(duì)經(jīng)方的研究造詣?lì)H深?，F(xiàn)摘錄其運(yùn)用經(jīng)方治療崩漏的驗(yàn)案4則，以饗同道。

1 梔子大黃湯治療崩漏

黃某，46歲。2006年8月2日初診。

患者經(jīng)水來(lái)潮18d未凈，量多，色鮮，夾塊，伴小腹脹痛，腰部酸墜，平素帶多色黃，有異味，納便正常，B超提示子宮肌瘤，大小約11mm×10mm×12mm，舌淡、苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：（1）功血；（2）子宮肌瘤。治擬清熱涼血，化瘀止血。予以梔子大黃湯加味。處方：

炒梔子 20g，大黃炭 10g，豆豉 10g，枳實(shí) 6g，水牛角（先煎）30g，生地（酒浸，入煎）30g，貫眾炭 30g，血余炭 10g，阿膠（烊沖）10g，仙鶴草 30g，蚤休 20g。3劑。常法煎服。

2006年8月7日二診：服藥后8月3日經(jīng)量增多，8月5日經(jīng)量減少，今日月經(jīng)將凈，色暗紅，舌脈如上。治擬清熱瀉火，化瘀止血。處方：炒梔子20g，豆豉 10g，大黃炭 5g，枳實(shí) 5g，石膏 15g，貫眾炭 20g，荊芥炭 10g，側(cè)柏葉 10g，阿膠（烊沖）10g。3 劑。 常法煎服。

藥進(jìn)1劑，經(jīng)水即凈。

按語(yǔ)：《血證論》指出血證“氣盛火旺者十居八九”，“血病即火病，瀉火即止血”。崩漏為病，雖有虛、實(shí)、寒、熱等不同證候，究以熱證為多見(jiàn)。本案癥見(jiàn)經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)，量多色鮮夾塊，腹痛腰酸，B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。分析病因：其一病家年近七七，天癸漸絕，陰氣自半，陽(yáng)氣偏盛，血熱妄行，是為經(jīng)亂之肇。其二癥瘕瘀阻，血不歸經(jīng)，瘀熱膠結(jié)，胞脈損傷，諸癥出焉。故治療清熱與化瘀不可偏廢。馬老遂遣經(jīng)方梔子大黃湯化裁治之。梔子大黃湯是原經(jīng)方中治療“酒黃疸，心中懊或熱痛”的方劑[2]184，方中以梔子與豆豉清宣郁熱瀉火；大黃、枳實(shí)行氣清熱化瘀，改大黃為大黃炭者，減其清熱導(dǎo)下之力，增其止血之功；加水牛角、生地、阿膠、仙鶴草、蚤休、貫眾炭、血余炭涼血止血，服藥1劑出血雖見(jiàn)增多，隨后旋減，此乃瘀滯已蓄之勢(shì)已挫，當(dāng)使其漸臻平復(fù)。續(xù)用梔子大黃湯損其大黃、枳實(shí)分量，并加石膏、貫眾炭、荊芥炭、側(cè)柏、阿膠清熱瀉火，化瘀止血，1劑而止。方中大黃一味有將軍之性，《本經(jīng)》稱其“主下瘀血……破癥瘕積聚”，此用之常也，大黃炒炭而減量，此用之變也，以行氣之枳實(shí)配伍活血之大黃，可起推波助瀾之功。全方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，絲絲入扣，區(qū)區(qū)幾劑，即藥到病除?？梢?jiàn)馬老對(duì)于經(jīng)方的運(yùn)用，已是知常達(dá)變，圓機(jī)活法。

2 甘麥大棗湯治療漏下

陳某，35歲。2008年4月10日初診。

患者陰道出血22d未凈，量少，先紅后紫，小腹及腰酸痛，倦怠乏力，失眠已經(jīng)10余年，每晚需服用安定片，現(xiàn)已連續(xù)8d未曾合眼，心煩欲哭，納欠，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）功血；（2）失眠癥。治擬養(yǎng)心安神，緩急止血。予以甘麥大棗湯加味。處方：

炙甘草 6g，小麥 30g，大棗 10個(gè)，百合 20g，生地15g，夜交藤 20g，側(cè)柏葉 20g，柏子仁20g。 4劑。常法煎服。

2008年4月14日二診：藥進(jìn)3劑，陰道出血即凈，昨晚已能入睡2h，舌脈如上。中藥守上方加減續(xù)服3劑，以鞏固療效。

按語(yǔ)：薛立齋云：“脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾和平，則經(jīng)候如常?！惫市娜羰涑?，則可致血脈、胞宮、胞脈受損。常見(jiàn)的病機(jī)可見(jiàn)心火上炎，心脾同病，心腎不交，心肝同病。對(duì)于前三者醫(yī)家論述頗多，臨床也較為常見(jiàn)。而心肝同病論及較少。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中云：“又如崩漏不止之證，先因心火亢甚，于是血脈泛溢，以致肝實(shí)而不納血，出納之道遂廢，經(jīng)曰：子能令母實(shí)，是以肝腎之相火，挾心火之勢(shì)，亦從而相扇，所以月水錯(cuò)經(jīng)妄行無(wú)時(shí)而泛溢也?！瘪R老治療本案漏下之證，抓住患者素有不寐的關(guān)鍵一證，又見(jiàn)經(jīng)血淋漓不凈，經(jīng)色紅紫，結(jié)合舌脈，辨證屬心肝陰血兩虧，日久心肝火旺，以致漏下不止。故用甘麥大棗湯為主治之，該方原見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》。原文“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！盵2]250方由甘草、小麥、大棗三味甘藥組成，藥味極簡(jiǎn)?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》稱：“肝苦急，急食甘以緩之”，甘草、大棗味甘能補(bǔ)脾胃緩諸急，《靈樞·五味》有“心病者，宜食麥”之謂，小麥養(yǎng)心肝而止躁，諸藥皆取其甘能緩，以緩心肝之急。本案病機(jī)從心肝入手，有是證用是藥，突破常規(guī)運(yùn)用經(jīng)方，采用傳統(tǒng)治療臟躁的經(jīng)典方甘麥大棗湯為主治療，處方中僅側(cè)柏葉一味收澀止血，其余皆為養(yǎng)心神、柔肝陰之品，不循見(jiàn)血止血的套法，卻能取得立竿見(jiàn)影之效。明其辨證之理，彰其同病異治之妙。可見(jiàn)馬老對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用，出神入化，實(shí)在非同一般。

3 赤石脂禹余糧湯合膠艾湯治療漏下

鄒某，46歲。2006年7月4日初診。

患者月經(jīng)周期紊亂已半年，現(xiàn)經(jīng)行51d未凈，量少，色淡，偶夾血塊，惡心，乏力，腰背酸痛，小腹隱痛，便溏。子宮內(nèi)膜診刮病理報(bào)告示：簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)擬診：功血。治擬溫經(jīng)和血止血。予以赤石脂禹余糧湯合膠艾湯加味。處方：

赤石脂 30g，禹余糧 30g，阿膠（烊沖）10g，艾葉炭 5g，熟地 12g，當(dāng)歸 5g，川芎 3g，炒白芍 10g，炙甘草5g，仙鶴草20g。4劑。常法煎服。

2006年7月8日二診：經(jīng)水今凈，倦怠，納可，大便秘結(jié)，舌脈如上。治擬補(bǔ)益氣血。以歸脾湯加仙鶴草 15g、阿膠（烊沖）10g。繼服5劑以鞏固療效。

按語(yǔ)：本案月經(jīng)不調(diào)多年，現(xiàn)又出血近二月仍淋漓不止?！秼D人規(guī)》指出：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也?！被颊呓?jīng)少色淡，惡心乏力，為沖任虛寒之證。馬老接診即以赤石脂禹余糧湯以收斂固脫止血，合用膠艾湯溫經(jīng)和血止血。赤石脂禹余糧湯是《傷寒論》中治療傷寒誤下之后利不止的方劑，原文“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復(fù)以下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利下焦，赤石脂禹余糧湯主之?！盵3]85方中赤石脂味甘、澀、酸，性溫，能澀腸止脫；禹余糧味甘、澀，性微寒，固澀收斂，二藥合用，可以治療邪氣已去、滑瀉不禁者，故柯韻伯說(shuō)：“凡下焦虛脫者，以二味為末，參湯調(diào)服最效?！庇钟邢热死顤|垣曰：“經(jīng)漏不止，是前陰之氣血已下脫。水瀉不止，是后陰之氣血又下陷。后陰者，主有形之物。前陰者，精氣之門(mén)戶?！庇纱丝梢?jiàn)經(jīng)漏與下利其機(jī)理如出一轍?！妒?jì)總錄》曰：“婦人崩漏病……若非時(shí)而下，猶器之津泄，故名曰漏下，蓋由血虛氣衰，不能約制?！笨紤]患者長(zhǎng)期出血不止，血虛在所難免，因此馬老合用膠艾湯養(yǎng)血和血止血。膠艾湯出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“師曰：婦人有漏下者；有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”[3]231方中用川芎行血中之凝，阿膠、甘草、當(dāng)歸、地黃、芍藥五味全補(bǔ)胞血之虛，艾葉溫子藏之血，溫經(jīng)散寒，開(kāi)凝通阻而血止。兩方合而用之，起效神速。馬老匠心別具，獨(dú)易一幟，辨證論理有異世觀，施治用藥人所共知，此乃深悟岐黃之旨、仲景之術(shù)也。

4 小半夏加茯苓湯合三子養(yǎng)親湯治療崩漏

余某，38歲。2006年3月29日初診。

患者因原發(fā)不孕16年來(lái)診，素來(lái)月經(jīng)不調(diào)，病情反復(fù)多次，需服用婦康片后方止。末次月經(jīng)3月17日來(lái)潮，經(jīng)量少，至今 12d未凈，今經(jīng)量轉(zhuǎn)多，色鮮，少量血塊，腰痛，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：功血。治擬化痰調(diào)經(jīng)。予以小半夏加茯苓湯合三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》）化裁。處方：

半夏12g，生姜4片，茯苓12g，蘇子6g，白芥子5g，炒萊菔子 10g，益母草12g，續(xù)斷10g。5劑。常法煎服。

2006年4月5日二診：服藥后，經(jīng)水即凈，舌脈如上。

按語(yǔ)：崩漏一證，歷代醫(yī)家究其原則常有六大端，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱。而血崩屬污血痰涎的論述僅見(jiàn)于朱丹溪：“有涎郁胸中，清氣不升，故經(jīng)脈壅遏而降下……蓋以開(kāi)胸膈間之濁涎則清氣升，清氣升則血?dú)w隧道而不崩矣。其證或腹?jié)M如孕……治宜開(kāi)結(jié)痰，行滯氣，消污血。”本案病情纏綿，經(jīng)水時(shí)多時(shí)少，屢治鮮效，雖投炔諾酮片，仍然無(wú)效，又遍服其他止血?jiǎng)?，未進(jìn)寸功。經(jīng)多有塊，又見(jiàn)惡心，痰瘀之征彰矣。馬老認(rèn)為此類(lèi)病案，若見(jiàn)血止血，豈不僨事！當(dāng)以小半夏加茯苓湯合三子養(yǎng)親湯治療。小半夏加茯苓湯見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，稱“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！盵2]141方中半夏燥濕逐飲，生姜制半夏之性，又降逆止嘔，茯苓滲濕蠲飲，是治療因水飲停滯引起的嘔吐的專方。三子養(yǎng)親湯出明·韓懋之手，方中白芥子溫肺利氣，快膈消痰，蘇子降氣行痰，止咳平喘，萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣祛痰，是一張功效專一的方劑。馬老曾讀張子和治崩漏不止案：“一老婦血崩不止……腹?jié)M如孕，作虛挾痰積污血治之。用四物四兩，參術(shù)各一兩，甘草五錢(qián)，以治虛；香附三兩，半夏半兩，茯苓、陳皮、枳實(shí)、縮砂、元胡各一兩，以破痰積污血……”中醫(yī)有怪病從痰求治的說(shuō)法，該案以小半夏加茯苓湯合三子養(yǎng)親湯加益母草、續(xù)斷治療，一診而愈?！端貑?wèn)·至真要大論》稱：“必伏其所主，而先其所因。”馬老認(rèn)為在繁復(fù)的病癥中，必須抓住其主要的病因，否則治而無(wú)功。如此別出心裁，組方用藥，實(shí)在令人扼腕嘆服。若非對(duì)經(jīng)方孜孜不倦，稔熟于心，若非遍讀群書(shū)，博采眾長(zhǎng)，豈能達(dá)到如此境界，實(shí)為吾儕之楷模。

[1]劉敏如，譚萬(wàn)信.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：291

[2]李克光.金匱要略講義.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985

[3]李培生.傷寒論講義.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985