何兵，李素芝，黃學(xué)文，魯茸七林，吳亮，何文蓮，江歷恒

腦梗死(cerebral infarction，CI)是最常見的腦卒中類型，發(fā)病率、病死率、致殘率高，嚴(yán)重威脅中老年人的健康及生命，且隨著生活方式的改變，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。CI主要的危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、飲酒等[2]。研究表明，進(jìn)入高原后CI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其相對危險(xiǎn)度是平原的10倍[3]。據(jù)報(bào)道，健康人不僅在極高海拔地區(qū)可能發(fā)生CI[4]，而且在進(jìn)入海拔4000m高度后短時(shí)間內(nèi)也可發(fā)生CI[5]。CI的臨床癥狀主要與梗死部位有關(guān)，常見的表現(xiàn)包括神經(jīng)功能缺損、意識障礙、頭痛、嘔吐等，與另一重癥高原病——高原腦水腫(high altitude cerebral edema，HACE)臨床表現(xiàn)具有較多相似之處，因此臨床易誤診。西藏軍區(qū)總醫(yī)院地處青藏高原，每年收治數(shù)千例急性高原病患者，其中也有部分CI病例。本文觀察急進(jìn)高原人群在短期內(nèi)發(fā)生CI的臨床特征，并與HACE對比，以期為臨床上避免誤診誤治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年3月－2011年10月西藏軍區(qū)總醫(yī)院高山病科收治的急進(jìn)高原患者中確診為CI者共10例，男6例，女4例，年齡54.9±8.5(45～72)歲，其中3例有高血壓病史，1例有糖尿病病史。CI診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[6]。隨機(jī)選取同期住院的HACE患者40例，男33例，女7例，年齡40.3±14.1(17～70)歲，其中2例有高血壓病史，1例有糖尿病病史。HACE診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[7]。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)分析兩組入選患者的一般臨床資料、進(jìn)入高原后發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果的差異。輔助檢查項(xiàng)目包括頭顱CT/MRI、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)、中性粒細(xì)胞比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 CI組具有CI高危因素(高血壓、糖尿病)的比例明顯高于HACE組(P<0.05)，且發(fā)病年齡明顯高于HACE組(P<0.05)。CI組主要為中老年發(fā)病，而HACE組各年齡階段均有發(fā)病。

2.2 臨床表現(xiàn) CI組患者進(jìn)入高原后出現(xiàn)明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的時(shí)間平均為2d，HACE組為3d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CI組出現(xiàn)意識障礙4例、頭痛8例、嘔吐3例、胸悶6例、咳嗽2例、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性6例、合并高原肺水腫3例，HACE組出現(xiàn)意識障礙34例、頭痛26例、嘔吐5例、胸悶22例、咳嗽13例、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性6例、合并高原肺水腫31例。CI發(fā)生意識改變及合并高原肺水腫的比例明顯低于HACE組，而神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性比例明顯高于HACE組(P<0.05)。兩組頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、咳嗽等癥狀的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 輔助檢查結(jié)果 CI組CT/MRI檢查陽性率為100%，明顯高于HACE組(28%，P<0.05)。CI組Hb為139.1±17.8g/L，Hct為0.44±0.06，WBC為(9.51±2.70)×109/L，中性粒細(xì)胞比例為0.76±0.10，Plt為(221.5±57.9)×109/L，HACE組Hb為149.6±22.3g/L，Hct為0.40±0.14，WBC為(13.98±6.02)×109/L，中性粒細(xì)胞比例為0.78±0.11，Plt為(183.4±54.1)×109/L。其中CI組WBC顯著低于HACE組(P<0.05)，而Hb、Hct、中性粒細(xì)胞比例、Plt兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

臨床上對CI強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，發(fā)病時(shí)間6h以內(nèi)、無禁忌證的患者溶栓治療后神經(jīng)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組。不滿足溶栓條件的CI治療方案也與HACE大不相同，前者強(qiáng)調(diào)以改善腦血管循環(huán)為主，包括抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等多種措施[6]，而后者則以吸氧、脫水、支持治療或轉(zhuǎn)入低海拔地區(qū)為主要方案[8]。如果將CI誤診為HACE并按其方案進(jìn)行治療，病情將會(huì)進(jìn)一步加重。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入高原后短期內(nèi)發(fā)生CI的患者多為中老年人，但隨著生活方式的改變，近年來中青年人群中CI發(fā)病率呈上升趨勢[9]，且也有中青年進(jìn)入高原短期內(nèi)發(fā)生CI病例的報(bào)道[6]。因此，不能單憑年齡排除CI的可能性。CI、HACE患者均可能出現(xiàn)意識障礙，HACE在早期還常出現(xiàn)人格方面的改變，而CI患者更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，表現(xiàn)為肢體、面部或雙眼查體呈不對稱表現(xiàn)，如單側(cè)肢體肌力、肌張力減弱，口角向一側(cè)歪斜，一側(cè)視力改變或雙側(cè)瞳孔不等大等臨床體征。因此，對患者進(jìn)行細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)查體非常重要，可提供重要的臨床線索。CI患者頭顱CT多可見低密度灶，而早期HACE患者頭顱CT檢查多無異常，水腫較重者可表現(xiàn)為腦溝回變淺。但值得注意的是，在CI早期，腦細(xì)胞并未徹底變性壞死，CT征象不典型或呈陰性[10]，需動(dòng)態(tài)觀察CT影像學(xué)變化或在病情允許的情況下借助靈敏度更高的MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)等手段進(jìn)行甄別。本組1例患者的外院CT未見異常，但入院復(fù)查CT提示CI，因此對于高度懷疑CI的患者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征及影像學(xué)改變。頭顱MRI對于診斷CI及HACE均有更高的敏感度，但由于其費(fèi)用較高，檢查耗時(shí)長，應(yīng)用受到一定限制。

有研究表明，在高原環(huán)境下CI患病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，高原可能為CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析高原環(huán)境特點(diǎn)及進(jìn)入高原后人體生理功能的改變，急進(jìn)高原后短期內(nèi)發(fā)生CI可能有以下原因：①進(jìn)入高原后血液呈“濃、黏、聚”的特點(diǎn)[11]。高原缺氧環(huán)境下紅細(xì)胞代償性增多，而嘔吐、大風(fēng)等原因亦可導(dǎo)致體液丟失增加，使血液濃縮。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高Hct、Hb是長期居住高原地區(qū)人群腦血管病的危險(xiǎn)因素[12]，而進(jìn)入高原后Hct水平較平原會(huì)呈不同程度的升高[13]。Pichler Hefti等[14]研究證實(shí)，人體在高原低壓、低氧環(huán)境下存在凝血功能紊亂。在乘飛機(jī)旅行時(shí)，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]，其中一個(gè)重要的原因就是暴露于類似高原的低壓、低氧環(huán)境中。Bendz等[16]的研究表明，在低壓性缺氧條件下，凝血酶原、凝血因子Ⅶa含量明顯增高，而組織因子途徑抑制物減少，血液呈高凝狀態(tài)。在缺氧情況下血小板的活化能力增強(qiáng)，亦可促進(jìn)血栓形成[15]。②人體進(jìn)入高原后，面對陌生的環(huán)境可能出現(xiàn)緊張、恐懼心理，部分人面對奇特的高原風(fēng)光可能過度興奮，這些情緒變化可能增加腦血管病的發(fā)病率。有研究表明CI的發(fā)生與情緒變化具有相關(guān)性[17]。③缺氧情況下腦血管擴(kuò)張，血管內(nèi)皮通透性增加，可使顱內(nèi)壓增高，從而壓迫大腦內(nèi)的靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈血流回流障礙，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高原環(huán)境可能為CI發(fā)病的危險(xiǎn)因素。對于具有CI高危因素，或存在先天性抗凝功能異常如蛋白C缺乏癥、抗磷脂抗體綜合征的患者，進(jìn)入高原應(yīng)更加謹(jǐn)慎。Segler[18]認(rèn)為進(jìn)入高原前應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物具有一定的必要性，但目前尚缺乏更多的臨床研究結(jié)果證實(shí)該觀點(diǎn)[19-20]。高原臨床醫(yī)生應(yīng)具有高度警惕性，對于急進(jìn)高原的患者避免想當(dāng)然地以為是高原病，要熟悉掌握CI與HACE的異同點(diǎn)，做到早期診斷、早期治療，避免誤診、漏診。

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