徐景藩 詠著

徐丹華 陸為民 解讀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

脾病證治隨詠

微著左脅似馬蹄 散膏半斤當(dāng)屬胰 俾助胃氣化水谷 游溢布散成精氣

藏營(yíng)裹血兼統(tǒng)攝 化為涎液藏意智 脾小則安主為衛(wèi) 圓面多肉土形體

食飲勞倦可致病 外內(nèi)之濕困于脾 腹脹身重便溏泄 頭痛耳鳴竅不利

陽(yáng)虛血虧及陰虛 此臟虧虛先傷氣 統(tǒng)血失職血下溢 肝橫木郁損戊己

脾病及腎不制水 或腫或脹瀉雞啼 補(bǔ)虛瀉實(shí)乃常法 甘緩苦瀉甜補(bǔ)之

六君子湯補(bǔ)脾氣①東垣補(bǔ)中又益氣 養(yǎng)真歸脾與春澤②理中平胃明其意

上下交損治其中 培土生金妙無(wú)比 未病先防葆生機(jī) 飲食有節(jié)少倦體

脾病證治隨詠解讀

【原文】

微著左脅似馬蹄，散膏半斤當(dāng)屬胰；

俾助胃氣化水谷，游溢布散成精氣。

【解讀】

《難經(jīng)·四十二難》：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤。”明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》：“脾扁似馬蹄，微著左脅?！睆囊陨纤d可見(jiàn)，古今對(duì)脾大體解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)相似。“散膏”系指胰腺，古代所說(shuō)的脾，有實(shí)質(zhì)臟器脾，也包括胰。功能上又含概小腸進(jìn)一步消化并吸收精微，充養(yǎng)全身內(nèi)臟百骸?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》關(guān)于“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”的論述，對(duì)脾的功能似已概括?！端貑?wèn)·刺禁論》“脾為之使，胃為之市”和《靈樞·營(yíng)氣》“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外”等對(duì)脾的運(yùn)化功能也做了說(shuō)明。

“運(yùn)化”的內(nèi)容，當(dāng)以水谷為主，水濕為相應(yīng)之輔。精微輸布，維持生命活動(dòng)，若有功能失衡，病理產(chǎn)物——水濕，亦需運(yùn)化而自行調(diào)節(jié)。脾合胃，居中焦，消運(yùn)水谷，合為“后天之本”，斡旋氣機(jī)升降，其重要性自不待言。

【原文】

藏營(yíng)裹血兼統(tǒng)攝，化為涎液藏意智；

脾小則安主為衛(wèi)，圓面多肉土形體。

【解讀】

《靈樞·本神》謂：“脾藏營(yíng)?！薄鹅`樞·決氣》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄峨y經(jīng)·四十二難》載：“脾裹血?！逼楣貭I(yíng)血之臟器，又有統(tǒng)調(diào)、統(tǒng)攝之職能，其動(dòng)力源于氣。如氣虛統(tǒng)攝失職，可以引起出血。如裹藏過(guò)多，脾之功能亢進(jìn)，周身之血不足，既可出血，又現(xiàn)貧血。裹血留滯，可能成為“老血”，“脾脆”則易破裂。《靈樞·本藏》提出“脾小則藏安”、“唇大而不堅(jiān)者脾脆”，這些都是可貴的論述。

《素問(wèn)·宣明五氣》曾載：“五臟化液……脾為涎”，“五臟所藏，脾藏意?！薄峨y經(jīng)·四十二難》亦謂：“脾藏意與智?！?/p>

脾虛患者對(duì)涎液的質(zhì)量有一定的影響，脾氣虧虛者氣虛不攝，可見(jiàn)多涎，脾陰虛可見(jiàn)少涎。前者通過(guò)健脾方藥調(diào)治，在癥狀改善的同時(shí)，測(cè)定唾液淀粉酶活性差可由負(fù)值升為正值，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸得到恢復(fù)，從而促進(jìn)消化腺的分泌趨向正常。

意與智均屬于人體高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的功能活動(dòng)，反映人的意志、意識(shí)、智能、智力等等。脾胃為氣血化生之源，若脾胃功能不足達(dá)到一定程度時(shí)，也可影響到意與智等神經(jīng)精神活動(dòng)，徐老在臨床上為治療這類患者提供可貴的思路。

《靈樞·五癃津液別》早有“脾為之衛(wèi)”之記載，“師傳篇”又謂“脾者主為衛(wèi)”?！靶l(wèi)”指人體抗御外界致病因素的功能，亦即免疫力。征諸臨床，脾虛者易感外邪，易罹免疫系統(tǒng)諸多疾患，這在預(yù)防醫(yī)學(xué)及其治療也具有重要的理論與實(shí)踐意義。調(diào)理脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)，可以防治諸多病癥。

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》載：“土形之人，黃色，圓面，多肉，上下相稱……”似指脾胃功能強(qiáng)壯之體質(zhì)?！笆荻鵁o(wú)澤者，氣血俱不足”，此“氣”也包括脾胃之氣。這些論述，說(shuō)明體質(zhì)差異，對(duì)疾病學(xué)亦有參考意義。

【原文】

食飲勞倦可致病，外內(nèi)之濕困于脾；

腹脹身重便溏泄，頭痛耳鳴竅不利。

【解讀】

飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，是導(dǎo)致脾病的主要因素?！捌簼瘛保鉂袢肭挚芍缕⒓?，脾胃運(yùn)化功能障礙，水谷不歸正化，則“水反為濕，谷反為滯”?！端貑?wèn)·至真要大論》謂：“土濕受邪，脾病生焉?！薄稖夭l辨·寒濕》謂：“濕之入中焦，傷脾胃之陽(yáng)者，十之八九?！蓖鉂袢肭?，且常引動(dòng)內(nèi)濕，外內(nèi)合邪，濕郁亦可生熱。寒濕、濕熱，不僅損及內(nèi)臟，也常及于營(yíng)衛(wèi)氣血，故可導(dǎo)致外感或內(nèi)傷諸病。

勞累過(guò)度，能量消耗過(guò)多，使物質(zhì)基礎(chǔ)——?dú)庋蛞翰蛔悖⒌墓δ茇?fù)荷增加，漸致脾虛。反之，長(zhǎng)時(shí)間伏案久坐，思慮多，可使脾氣失運(yùn)，氣血不暢。加之體力少動(dòng)，飲食量一般減少，氣血精微不足，對(duì)本臟的濡養(yǎng)亦相應(yīng)虧乏，互為因果，諸病隨之而生。

關(guān)于脾的病證，歷來(lái)記述甚多，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》謂：“脾病者身重、肌肉痿、足不能收、善痿、腳下痛，虛則腸鳴、食不化”等等。《靈樞·經(jīng)脈》謂：“是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹，善噫，得矢氣則快然如失，身體皆重……是主病所生病者，舌本強(qiáng)，體不能動(dòng)搖，食不下，煩心，心下急痛，瘕，泄，水閉，黃疸，不能臥……”又按《難經(jīng)·五十六難》尚謂：“脾之積，名曰痞氣，在胃，大如盤，久不愈令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚?！贝送?，《素問(wèn)》還載有脾疸、脾熱病等與脾相關(guān)的病癥。

如上所述，已可知脾病甚多。徐老據(jù)臨床認(rèn)為常見(jiàn)的脾病主要如泄瀉（尤其是久瀉）、脹、胃痞、胃痛、主訴神倦身重等等。由于脾居中焦，為升降之樞紐，故脾與其他臟腑互有聯(lián)系，如脾病及肝，肝病及脾，脾虛及腎，脾弱影響肺、心等。脾病也可反映為頭面竅絡(luò)與小溲異常的病癥，正如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》所述：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！贝颂幩f(shuō)“腸胃”主要指脾胃。又如“中氣不足，溲便為之變”，亦概括提出大小便多種異常病癥與脾胃之氣健旺與否有關(guān)?？梢?jiàn)脾在病理狀態(tài)下，其病癥可涉及整體。

【原文】

陽(yáng)虛血虧及陰虛，此臟虧虛先傷氣；

統(tǒng)血失職血下溢，肝橫木郁損戊己；

脾病及腎不制水，或腫或脹瀉雞啼。

【解讀】

脾病多屬里證，其病機(jī)有虛有實(shí)。實(shí)證病理因素有濕阻、氣滯、食滯、血瘀等，與濕相似同類而清濁不同者為水與飲。

脾之虛，每以氣虛為主。氣虛不已，可致陰虛，或由氣虛而致陽(yáng)虛，陽(yáng)虛及陰，亦可導(dǎo)致陰虛。若氣虛不能攝血，出血以后，則為血虛?？傊?，脾陽(yáng)、脾陰及脾血虧虛之證，其脾氣亦必虛衰。

脾土與肝木密切相關(guān)，肝病木郁或肝木橫逆，易犯脾土，故臨床有木乘土的疾患。葉桂《臨證指南醫(yī)案》中即有“木乘土”專篇，很多肝脾俱病的疑難案證，如脘腹痞、脹、痛，便泄，嘔吐不食等兼具，情懷不暢，又似郁證之類，在該篇葉案55例中有論治之則，別具匠心。如所用培土和胃、泄肝制木等通補(bǔ)相兼、剛?cè)崤湮榈瓤少F經(jīng)驗(yàn)，讀之深受啟迪。

若脾土衰敗，肝橫莫制，發(fā)展成臌脹，為肝脾同病的重證。土敗木賊，脾虛及腎，土不制水，水液泛溢，為腫與脹。徐老善于從培土制木并加利水方法，調(diào)治得當(dāng)，常獲改善。

脾氣虛，運(yùn)化失職，濕從內(nèi)生，食而不化，常導(dǎo)致泄瀉。尤以久瀉不已者，脾氣必虛。有的重證則呈完谷不化，或黎明即瀉，俗稱“雞鳴瀉”，一般責(zé)之于脾虛及腎，腎陽(yáng)不振。夜半至平旦為陰中之陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣已虛，黎明陽(yáng)氣不振，動(dòng)而為泄。然而，也有既痛而泄，黎明寅卯木氣始旺，斯時(shí)之瀉，與肝有關(guān)，抑木扶土，可療此疾。

【原文】

補(bǔ)虛瀉實(shí)乃常法，甘緩苦瀉甜補(bǔ)之；

六君子湯補(bǔ)脾氣，東垣補(bǔ)中又益氣；

養(yǎng)真歸脾與春澤，理中平胃明其意。

【解讀】

虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之?！端貑?wèn)》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！逼⒉〕Ｓ袣鉁⑺疂窕蜓龅炔±硪蛩?，故理氣、化濕、行瘀、消食等法，常與補(bǔ)脾之法相機(jī)配用。治脾之虛，當(dāng)以健脾益氣為主，或以之為基本治法。主要方藥如《醫(yī)方集解》六君子湯，藥如黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓、甘草，適用于飲食減少、脘腹痞脹、得食稍減、大便溏泄、神倦乏力、面色少華、脈細(xì)或濡、舌質(zhì)偏淡、邊有齒印、舌苔薄白之脾虛證。如兼脾虛氣陷，脘腹墜脹，小溲清而頻數(shù)，脫肛者，佐用升陽(yáng)舉陷如柴胡、升麻、荷葉等，即東垣補(bǔ)中益氣湯加減。

脾陽(yáng)虛證，兼見(jiàn)畏寒、肢冷、腫脹、舌質(zhì)淡白、脈沉細(xì)者，配加干姜（或炮姜）、附子、草豆蔻、益智仁等，寓有理中湯、附子理中湯意。

兼有頭昏、心悸、不寐、不耐勞累、面色萎黃或蒼白、唇舌淡白而無(wú)華之脾血虛證，配加當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、龍眼肉等，寓歸脾湯意。

脾陰虛證，常繼發(fā)于脾氣久虛之人，或由脾陽(yáng)虛而及于陰虛，也有繼發(fā)于其他臟腑之虛證如肺、肝、腎之陰虛證。脾合胃，脾陰虛者，胃陰亦必有不同程度之虧虛。

脾陰虛證的主要癥狀如：食欲不振，食后脘腹不適或痞脹，大便易溏泄，或干溏不一，神倦乏力，口干，舌質(zhì)紅而少苔或無(wú)苔，脈細(xì)或濡而小數(shù)，久則形體漸消瘦，若兼他臟虧虛，則兼見(jiàn)多臟腑相應(yīng)的癥狀。

古今方劑中單補(bǔ)脾陰虛者極少，一般以《局方》參苓白術(shù)散列為治脾陰虛泄瀉之常用方，然而，此方仍以補(bǔ)脾氣為主。《慎柔五書》養(yǎng)真湯實(shí)為較有代表性的補(bǔ)脾陰處方，方中山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬斂陰、養(yǎng)陰、健脾，另有參術(shù)苓草黃芪補(bǔ)益脾氣，全方健脾氣、養(yǎng)真陰，徐老用以調(diào)治諸多中土虛衰病癥，隨證加減，其效甚良。

徐老認(rèn)為脾陰胃陰俱虛者，當(dāng)養(yǎng)陰與益胃兼顧，藥宜甘平、甘涼，如太子參、山藥、麥冬、石斛、甘草、白芍，或加烏梅味酸斂陰，酸與甘藥相合，化生陰液。由于消運(yùn)不力，常可兼有氣滯，當(dāng)配用理氣而不耗陰之品如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、綠萼梅、代代花、白殘花、谷麥芽等，亦可加白及以護(hù)胃腸之膜。

肺脾之陰俱虛，一般配用百合、沙參、玉竹、阿膠珠。肝脾陰虛者，酌配枸杞、白芍、當(dāng)歸、炒生地、墨旱蓮、制首烏、平地木等。脾腎陰虛者，選用景岳左歸飲加減。脾血虛者，方如歸脾湯，養(yǎng)血?dú)w脾。脾胃疾病中如大便色黑，甚則如柏油狀，由于脾虛不能統(tǒng)攝血液，陰絡(luò)內(nèi)損，出現(xiàn)“遠(yuǎn)血”，出血后血虛神倦，面色不華，舌淡脈細(xì)，歸脾湯為常用之方。

春澤湯見(jiàn)于《證治要訣》，五苓散加人參，功能溫陽(yáng)益氣，健脾利水，治療氣虛傷濕，腹脹小便不利，如肝病腹水或老年氣虛浮腫等病癥。

濕濁困脾證，癥見(jiàn)舌苔白膩，口黏不欲飲水，脘腹痞脹，大便易溏，當(dāng)以運(yùn)脾化濕，平胃散、理中湯為常用之方。平胃散苦溫化濕，兼祛胃腸之濁，加藿香、半夏名不換金正氣散（《局方》），又名藿香正氣散，夏季胃腸道濕困之證，用之甚廣甚效。

【原文】

上下交損治其中，培土生金妙無(wú)比；

未病先防葆生機(jī)，飲食有節(jié)少倦體。

【解讀】

脾胃中氣健旺，對(duì)人體健康甚為重要。葉桂《臨證指南醫(yī)案》曾提出具有戰(zhàn)略意義的治則謂：“上下俱損，當(dāng)治其中”。此語(yǔ)見(jiàn)于虛勞篇，“上”指肺，“下”指腎或肝腎。久虛不復(fù)謂之損，久損不復(fù)謂之勞，勞亦即癆，此等嚴(yán)重虛勞疾患，病入膏肓，藥治為難，能善于“治其中”，調(diào)理脾胃，俾土氣得以沖和，升降斡旋功能逐漸恢復(fù)，氣血得以充旺，肺腎虧虛有望轉(zhuǎn)好。

“培土生金”，此語(yǔ)為肺有嚴(yán)重虛損病證而通過(guò)健脾胃之氣而得以改善?！俺缤林扑蹦耸峭ㄟ^(guò)健脾益氣以制止水濕的泛溢，對(duì)腫脹一類疾患為常用方法。借五行用作比喻，生動(dòng)而又概括。

預(yù)防為主，平時(shí)注意飲食有節(jié)，形體不宜過(guò)勞，起居有常，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，防患于未然，應(yīng)列為座右之銘，身體力行，以維康泰而人登壽域。