（天津市武清區(qū)

劉中春醫(yī)香醫(yī)院，天津301700）

患者李某，男，63歲，肺癌晚期，住院號：0158229。因劇烈咳嗽喘憋1月于2012年4月25日入院。長期使用激素、抗生素、茶堿等藥物控制咳嗽喘憋癥狀，現(xiàn)癥見咳嗽喘憋，咯痰、痰量少，胸悶憋氣，呼吸困難，面紅，舌紅苔少，脈滑數(shù)。查體雙肺呼吸音粗，可聞及顯著濕啰音。

1 辨治經(jīng)過

1.1 從肺熱論治，胸悶加劇

考慮本患者存在咳嗽、面紅、脈滑數(shù)，肺熱明顯，兼有痰濕之證，故處以“麻杏甘石湯”加減以理肺氣，清肺熱，化痰濕。具體用藥為：麻黃5g、杏仁12g、甘草12g、石膏30g、大貝 15g、膽南星15g、黃芩10g，處方3劑以觀效果?；颊叻帽痉胶螅人?、咯痰未見明顯緩解，胸悶憋氣較前加劇。

1.2 加入小陷胸湯，咳嗽加劇

患者服用麻杏甘石湯加減方后，胸悶憋氣較前加劇，考慮從肺熱論治，重視“咳嗽”，而忽視咯痰，化痰力量仍不足，在上方的基礎上加入“小陷胸湯”（半夏15g、黃連15g、瓜蔞30g）以化痰止咳，3劑?；颊叻么朔胶?，咳嗽較前加劇。

1.3 更換葦莖湯，略取微效

麻杏甘石湯加入小陷胸湯后，患者胸悶、咳嗽較前加劇，考慮辨證存在問題。結合既往患者長期使用激素，故而出現(xiàn)面紅癥狀，誤認為肺熱之證。而肺熱雖有舌紅、脈數(shù)支持，但服用清肺熱藥物后胸悶、咳嗽反見加重，因此處方從肺熱論治有失偏頗。重新審視癥狀，患者咳嗽、咯痰，脈象見滑數(shù)，為痰濕之象，故改弦更張，從痰濕論治處以“千金葦莖湯”稍加溫陽之品，并給予百合以養(yǎng)陰。具體用藥如下：蘆根30g、桃仁20g、薏苡仁30g、冬瓜子30g、干姜10g、百合20g，處方3劑。服用本方后，咳嗽、胸悶微緩解。效不更方，上方基礎上加重冬瓜子用量，最大用量達100g。以葦莖湯加減方為主共服用14劑，患者咳嗽、胸悶緩解，仍咯痰不爽，痰黏難以咯出。

1.4 重入養(yǎng)陰藥，取效明顯

考慮從痰論治患者咳嗽、咯痰明顯緩解，辨證較準，結合癥狀痰少、舌紅苔少，長期化痰，痰生化無源，陰液虧虛，故在上方基礎上，加重蘆根以養(yǎng)陰，逐漸加量至100g，百合逐漸加量至50g，并加入沙參、麥冬養(yǎng)陰之品，持續(xù)用藥約14劑。起初患者痰量逐漸增多，痰量多易于咯出，色白量大，最大時1日咯痰約1紙杯（100mL左右）。用至10劑左右，患者咳嗽、咯痰明顯緩解，痰逐漸減少，輕咯痰即可排出，晨起咳嗽1次，生活質量明顯改善，但飲食狀況仍未見明顯緩解，飲食量較前減少。

1.5 感水受風寒，病勢危殆

患者自覺病情好轉，咳嗽咯痰幾近消失，已能下床，生活自理，準備出院。一日以溫水洗頭后，開窗通風，感受風寒，此后全身寒戰(zhàn)發(fā)冷，體溫波動于39℃～40℃，咳嗽加劇，痰黏拉絲，難以咯出。痰涂片提示：大量真菌孢子及菌絲生長；痰培養(yǎng)提示：曲霉菌++++、煙霉菌++++。給予抗真菌治療，并繼續(xù)給予中藥湯劑如前方，冬瓜子、蘆根均加至100g，沙參、麥冬加至50g，化痰養(yǎng)陰為法治療?；颊卟∏槌掷m(xù)加劇，喘憋持續(xù)狀態(tài)，出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭而死亡。從感寒至死亡共3日。

2 辨治淺析

2.1 本病辨證

患者共住院40日，病情一度緩解，準備出院，一感風寒，病遂急劇惡化，隕生殆命，引起了筆者深思?？v觀本患者治療始末，癥狀與治療相互佐證，辨證應為陰虛痰凝?；颊哧幪澒侍瞪伲婕t，舌紅苔少，脈數(shù)；痰凝故見咳嗽喘憋，咯痰、量少，脈滑，雙肺呼吸音粗，可聞及顯著濕啰音。

2.2 治療得失

前37日治療，得多失少。起初3日，根據(jù)咳嗽、胸悶、面舌紅、脈數(shù)癥狀而辨為肺熱，以麻杏甘石湯加減治療，胸悶加劇，考慮陰虧痰凝，以清肺熱為法，徒傷肺氣，肺氣郁閉而見胸悶加劇。續(xù)3日，考慮痰凝加入小陷胸湯以化痰，遂傷肺氣，耗肺陰，肺氣宣降失司，故咳嗽加劇。后從痰論治處以千金葦莖湯，仍為化痰之方，但以蘆根代葦莖，蘆根甘寒養(yǎng)陰之品，加入百合更助養(yǎng)陰之力，故雖辨證仍不準確，但用藥與病機相扣，故可有效。另外方中加入干姜，而患者未見明顯肺熱癥狀，更證明患者肺熱辨證失誤。再次變方，考慮到了患者陰虧因素存在，重以養(yǎng)陰，蘆根量至100g、百合50g，更有沙參、麥冬養(yǎng)陰之品，患者起初痰多，為頑痰已化，后痰少為凝痰已消，已取得較好的療效。病情穩(wěn)定，幾近出院。后3日，全失無得?；颊吒泻?，病直中臟腑，肺真臟之氣爆脫而亡，再以養(yǎng)陰化痰為法也無半點效果。

2.3 總體思考

陰虛痰凝雖能概括前37日病機變化，但不能解釋后3日之急劇變化，再次思考患者為肺癌晚期，真臟之氣將衰，而前37日治療，先治以清肺熱，再治以消肺痰，后重養(yǎng)陰，但總體治療卻以祛邪為主要治法，疲憊之臟氣，遭受祛邪為法之治療，邪隨卻，而正已餒。故后3日病情急劇變化，邪氣直中臟腑，終至死亡。本患者肺癌晚期，病情進展實屬預料之中，但若在應用祛邪法之后，見到病情改善，即徐徐加入培補元氣之品，或可有所彌補。況且，本患者病情改善之時，也有病勢惡化的端倪，即“飲食始終未見改善”，后天脾胃之氣已衰，若此時加入補后天脾胃及先天腎元之品，后3日再次感邪或可有所轉機。

總之，由本誤治病案可管窺辨證與辨病結合的重要性。辨證與辨病相結合，在腫瘤患者的治療過程中尤為重要。單純的給予辨證治療，即使階段性的證有所改善，但病情的變化卻仍難以掌控。只有辨證與辨病相結合，充分了解疾病發(fā)展的整個過程，在辨證治療的基礎上配合辨病用藥，方能更好地提高療效。