王進峰，吳水強，舒文云，孫繼才，方金洲

病例報告

外傷性腎動脈血栓1例

王進峰，吳水強，舒文云，孫繼才，方金洲

腎動脈血栓；外傷；診斷；治療方法

1 臨床資料

患者，男性，58歲。因鏟車擠壓胸腹部2 h入院。當時感覺胸腹劇痛難忍，伴胸悶氣急，肢端發(fā)冷，無惡心、嘔吐，無昏迷史，無頭痛、頭昏。體檢：T 36.5℃,BP 80/52 mmHg，P 68次/min，R 42次/min，神志清，痛苦貌，肢端濕冷。氣管居中，胸廓擠壓試驗陽性，左側肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。肝區(qū)叩痛陽性，左腎區(qū)叩痛陽性。全腹壓痛，板狀腹，左上腹明顯，有反跳痛，腸鳴音3次/min，移動性濁音陰性。肢體活動可，肌力正常，感覺無異常，各生理反射存在，病理反射未引出。急診胸部CT提示左側液氣胸，肺壓縮約5%，兩肺挫傷性改變；右側第9～12肋骨及左側第11、12肋骨折。上腹部平掃加增強示后腹膜積血，左腎血管顯影不佳伴左腎灌注不良；左下腹壁疝考慮；左下腹部皮下軟組織挫傷；左側膈肌損傷考慮；雙腎囊腫。腰椎CT提示胸12椎體骨皮質(zhì)欠光整，腰椎退行性改變。入院診斷為創(chuàng)傷性休克，雙側肺挫傷，右側第9～12肋骨及左側第11、12肋骨折，左側液氣胸；后腹膜血腫，空腔臟器破裂？膈肌損傷？左腎挫傷？軟組織挫傷。

入院后予絕對臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧，禁食，密切監(jiān)測生命體征。加大輸液速度，羥乙基淀粉500 mL靜滴增加血容量。急診行左胸腔閉式引流及剖腹探查術，探查見左側腎周下方腹膜后大血腫，張力尚可，輕壓可有凹陷，觀察數(shù)分鐘無進行增大，左腎動脈可及搏動。右肝尾葉可見裂傷約4 cm?？漳c距屈氏韌帶約100 cm處，可見長約1 cm腸道挫傷。腸系膜損傷。腹腔內(nèi)積血約300 mL。查無明顯膈肌損傷，結腸、胰腺、脾臟等臟器未見明顯損傷。行右肝尾葉破裂修補加外置明膠海綿止血。考慮患者嚴重的胸腹聯(lián)合傷，后腹膜血腫無明顯增大，切開后腹膜可能會大出血難以控制，甚至死亡，如果后腹膜切開探查，可能會導致血腫出血不止，需行左腎切除，導致左腎恢復的可能性完全不存在。再次探查左腎周下方血腫無增大，查無活動性出血。予右側結腸旁溝放置引流管一根。術后7 d復查腎功能，未見異常。左腎B超及CT仍提示灌注不良，但CT可見局部腎實質(zhì)強化，提示左腎灌注不良，但仍有少許灌注（圖1、2）。全院討論認為左腎動脈外傷性后動脈損傷及栓塞可能，建議行DSA等檢查明確診斷。但患者后腹膜仍有大血腫，介入溶栓、取栓可能導致后腹膜再次大出血?；颊呒凹覍俨荒芙邮蹹SA檢查治療的風險，故要求非手術治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)后出院。

圖1 左腎局部腎實質(zhì)血流灌注

圖2 腎皮質(zhì)可見血流灌注及腎動脈增粗

2 討論

腎動脈血栓形成機理為突然加速或減速時，腎臟急劇移動，腎蒂受猛烈牽拉[1]，血管外膜及肌層因有彈性被伸張，但缺乏彈性的內(nèi)膜發(fā)生不同程度的挫傷或裂傷，導致內(nèi)膜下出血或漸成血栓[2]。逐漸使腎動脈血管閉塞，血流受阻，導致腎缺血，腎小球受損，最終腎梗死、腎功能障礙。

該類病例多有腹部劇烈外傷病史，但往往容易由于其他腹部體征、癥狀而被忽略。由于癥狀隱匿，極易漏診或誤診。CDFI可見腎蒂增粗，其周圍脂肪間隙模糊。如有腎動脈中遠端完全無血流等，可進一步證實。傷后雙腎CT平掃雙腎形態(tài)大小正常,增強后CT可見患腎缺血導致灌注不良，腎不顯影；可能有腎動脈增粗及充盈缺損等特異性表現(xiàn)。DSA經(jīng)腎動脈造影可以明確顯示患腎動脈栓塞，早期可同時進行溶栓、取栓治療。另外，腎MRA對腎血栓檢查亦可獲得明顯血栓征象。

個別病例報道，經(jīng)溶栓治療，患腎動脈可逐漸通暢。但由于腎缺血時間較長，腎功能受損嚴重，最終導致患腎明顯萎縮。由于腎動脈位于后腹壁，故受損傷機會較少，單純腎動脈損傷形成血栓確屬少見。最有效的治療方法為切除受傷的血管段后行血管吻合術[3]，如受傷段血管較長，切除后吻合困難，則行人造血管搭橋吻合術。單純手術取血栓常不易獲得成功，因血栓可能再次形成。此類手術應爭取在傷后12 h內(nèi)完成，則腎功能有望恢復。外傷18 h后再手術修復血管，則無實際意義。另外，腎血管造影可以有診斷，同時又可以進行溶栓取栓治療。

迄今為止，共4例外傷性腎動脈血栓報道，遠期治療效果都不理想。需要臨床特別是泌尿外科、急診科醫(yī)生重視，一旦發(fā)現(xiàn)受傷后腎不顯影的病人，需要重視是否為本病發(fā)生。同時立即聯(lián)系有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生診治。人工血管搭橋是在患者病情允許情況下，一種相對有效的治療手段。

[1]張浩亮，武軼非.多發(fā)傷伴腎動脈血栓形成2例[J].實用放射學雜志，2010,46（4）：606-607.

[2]李水祥，劉晶，齊興福，等.腹部外傷致右腎動脈血栓1例[J].法醫(yī)學雜志，2001,17(3):177-178.

[3]董建平,袁蔭田,王兆坤,等.外傷性腎動脈血栓致右腎萎縮1例報告[J].中國綜合臨床，2002,18（9）：787.

（收稿：2013-01-06 修回：2013-03-08）

（責任編輯 張亞強）

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1007-6948(2013)05-0601-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.049

浙江衢化醫(yī)院泌尿外科（衢州 324004）