林騰飛胡 明 吳佳怡

四川大學華西藥學院 四川成都 610041

·藥物政策·

四川省農村基層醫(yī)療機構基本藥物制度實施效果研究

林騰飛*胡 明 吳佳怡

四川大學華西藥學院 四川成都 610041

目的：分析四川省農村基層醫(yī)療機構基本藥物制度實施效果，為完善基本藥物制度提供實證依據(jù)與對策建議。方法：比較國家基本藥物制度實施前后，樣本地區(qū)農村基層醫(yī)療機構基本藥物可獲得性、合理用藥情況、基本藥物可負擔性等指標的變化。結果：國家基本藥物制度實施后，藥品收入占醫(yī)療機構總收入比例下降，財政補助占比上升；樣本醫(yī)療機構國家基本藥物配備率中位數(shù)為50.81%；次均處方費用從23.95元降至21.23元，含抗生素處方率從71.06%降至68.37%，含注射劑處方比率從32.27%降至29.70%?；舅幬锟韶摀蕴岣?，但部分仍超過了農村居民收入可負擔范圍。結論：基層醫(yī)療機構財政補償機制轉變；基層醫(yī)療機構“兩降兩升”效果未完全顯現(xiàn)；基層醫(yī)療機構基本藥物配備使用率不足；基本藥物價格下降，可負擔性仍有待提高；基層醫(yī)療機構合理用藥問題仍待改善。

基層醫(yī)療機構；基本藥物制度；效果

2009年12月起，四川省發(fā)改委等十部門發(fā)布了《四川省國家基本藥物制度實施意見》，在30%的縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度。通過三年多的制度實施，四川省在制定國家基本藥物省基層補充藥物目錄、規(guī)范基本藥物集中采購與供應機制、加強基本藥物制度執(zhí)行監(jiān)管等方面取得了階段性成果［1］，實現(xiàn)了政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施基本藥物零差率銷售。農村基層醫(yī)療機構是基本藥物制度落實的主體，也是基本藥物制度實施效果最直接的體現(xiàn)。本文擬對實施國家基本藥物制度的四川省農村基層醫(yī)療機構開展實證調查，通過分析基層醫(yī)療機構服務量與收入變化情況、基本藥物可獲得性、合理用藥情況以及基本藥物可負擔性等指標的變化，分析四川省農村醫(yī)療機構實施基本藥物制度的效果，為“十二五”時期深化基本藥物制度的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以四川省2009年11月起第一批實施基本藥物制度的21個市（州）的66個縣（市、區(qū)）1 183家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為總體，將21個市（州）按GDP排序后，按30%的比例間隔抽取7個市（州），每個市（州）抽取1個接近該市（州）平均GDP水平的縣（其中成都、甘孜分別抽取2個縣），每個縣抽取20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計180家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調查樣本。根據(jù)《衛(wèi)生部藥政司關于開展國家基本藥物制度監(jiān)測評價工作的通知》［2］中的基本藥物制度評價指標體系，通過樣本基層醫(yī)療機構填寫上報調查表格及提取樣本基層醫(yī)療機構相關數(shù)據(jù)方式收集數(shù)據(jù)。剔除上報數(shù)據(jù)無效或數(shù)據(jù)缺失較多的醫(yī)療機構，最終納入168家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，分別隨機抽取各樣本醫(yī)療機構2009年3月、7月、11月以及2010年3月、7月、11月中每個月第一個星期一的20張普通門診處方，共計20 160張?zhí)幏健?/p>

1.2 研究指標

1.2.1 基層醫(yī)療機構服務量與收入構成指標

各樣本醫(yī)療機構調查指標包括2009年、2010年醫(yī)療機構月均門急診人次、月均門診處方數(shù)、月均住院人次、年總收入、藥品收入占比、財政補助占比、次均門急診費用、次均住院費用、次均門急診藥品費用、次均住院藥品費用等。

1.2.2 基本藥物可獲得性指標

以《國家基本藥物目錄》（2009版，307種）、《國家基本藥物四川省基層補充藥物目錄》（2009年版，31種）、《國家基本藥物四川省第二批基層補充藥品目錄》（2010年版，143種）為參照標準，計算制度實施后樣本醫(yī)療機構基本藥物配備率、配備基本藥物品種數(shù)占總配備藥品種數(shù)的比率以及基本藥物銷售額占比等。

1.2.3 基本藥物使用及合理用藥指標

基本藥物使用及合理用藥情況的評價指標包括次均處方費用、次均處方藥品種數(shù)、含抗生素處方比率、含激素處方比率、含注射劑處方比率、次均處方基本藥物品種比率［3］，采用WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診合理用藥研究提供的參考標準進行比較評價［4］。

1.2.4 基本藥物價格及可負擔性指標

將WHO／HAI建議的30種核心目錄藥物與我國國家基本藥物目錄以及基本藥物四川省基層補充藥物目錄（第一、二批）進行對比，篩選出目錄同時覆蓋的27種藥物，剔除四川省不常用（即四川省未進行招標采購的）的地西泮片／膠囊劑、對乙酰氨基酚混懸液、阿莫西林混懸液、阿托伐他汀片／膠囊劑、倍氯米松氣霧劑5種藥物，確定22種基本藥物（共計38個品規(guī)）納入調研，剔除未能從調研醫(yī)療機構獲得零售數(shù)據(jù)的藥物品規(guī)，最后納入21種基本藥物（共計24個品規(guī)），對其價格及可負擔性情況進行統(tǒng)計分析。

（1）借鑒WHO／HAI提供的中位價格比值（Median Price Ratio，MPR）指標［5］，比較基本藥物制度實施前后藥品價格與國際參考價格的差異程度以及變化情況。公式為:

MPR=藥品單位價格中位數(shù)／該藥品國際參考價格

藥品國際參考價格參照《國際藥品價格定價指南》［6］；實施前價格采用各樣本醫(yī)療機構所調查基本藥物品規(guī)的單位劑量價格中位數(shù)；實施后價格采用“四川省基本藥物集中招標采購中標結果（第一至四批）”中所調查基本藥物品規(guī)建議零售價的單位劑量價格，同一品規(guī)、不同中標企業(yè)的藥物價格取其平均值。本文中用于計算MPR的藥物價格已按2009年匯率折算成美元。［7］

（2）藥品可負擔性是指標準療法下，治療某疾病所花費的藥品總費用相當于政府非技術工作人員最低日工資的倍數(shù)。［5］公式為:

藥品可負擔性指標=治療某疾病花費藥品總費用／最低日工資

治療某疾病花費藥品總費用=藥品單位規(guī)格價格×日劑量×療程天數(shù)

其中日劑量參照WHO推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）計算；藥物療程天數(shù)標準為急性病用藥一療程為7天，慢性病用藥一療程為30天。依照WHO／HAI標準化價格調查法，若藥品可負擔性指標值小于1，則認為該藥物治療的費用可以承受。為考察不同經濟承擔能力下的可負擔性，采用兩個標準作為最低日工資參考:（1）2010年7月30日四川省民政廳統(tǒng)計公布的四川省農村居民最低生活保障標準為983.5元／年［8］，折算得到最低日保障金為2.64元／天；（2）四川省2011統(tǒng)計年鑒顯示的2010年農村居民家庭人均純收入為5 140元／年［9］，折算得到農村居民日均收入為14.08元／天。

1.3 數(shù)據(jù)處理

研究以2009年為基本藥物制度實施前數(shù)據(jù)，2010年為實施后數(shù)據(jù)，比較基本藥物制度實施前后上述各指標值的變化。采用EXCEL逐項錄入各醫(yī)療機構的各具體指標數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0軟件對各項指標數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，對相關數(shù)據(jù)比較進行統(tǒng)計學檢驗，其中以構成比或率表示的指標采用X2檢驗，數(shù)量形式指標采用秩和檢驗方法（因數(shù)據(jù)分布不符合參數(shù)檢驗條件），取α=0.05。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療機構服務量與收入構成變化

調查顯示，基本藥物實施前后樣本醫(yī)療機構月均門急診人次數(shù)、月均門急診處方數(shù)、月均住院人次數(shù)無明顯變化；醫(yī)療機構總收入上升，其中藥品收入雖無顯著變化，但占比顯著下降；醫(yī)療機構財政補助收入大幅增加；次均門急診費用下降，而次均住院費用上升（表1）。

表1 基本藥物實施前后四川省基層醫(yī)療機構基本服務量與收入構成變化情況

2.2 基本藥物可獲性情況

所調查的樣本醫(yī)療機構國家基本藥物配備率中位數(shù)為50.81%、占機構總藥品種數(shù)比率中位數(shù)為83.94%；省級增補基本藥物配備率中位數(shù)為11.49%、占機構總藥品種數(shù)比率中位數(shù)為10.63%（表2）。

表2 2010年四川省農村醫(yī)療機構基本藥物配備及銷售情況

2.3 基本藥物合理使用情況

制度實施后樣本醫(yī)療機構的次均處方藥品種數(shù)、次均處方費用、含抗生素處方率、含注射劑處方率較實施前有明顯下降，次均處方基本藥物品種比率有明顯上升。但與WHO參考標準［4］相比，2010年次均處方藥品種數(shù)為3.72，仍高于WHO參考標準（1.32.2種）［4］，含抗生素處方比率為68.37%，超過WHO參考標準（29%43%）［4］（表3）。

表3 基本藥物制度實施前后四川省農村醫(yī)療機構合理用藥情況

2.4 基本藥物價格及可負擔性

2.4.1 藥物中位價格比

實施基本藥物制度之后，24個基本藥物品規(guī)MPR值均有所下降（P＜0.05），幅度在14.29%-85.90%之間，但仍有8個品規(guī)藥物中標價格的MPR值大于1，即中標價格高于國際參考價格（表4）。

表4 基本藥物制度實施前后四川省農村基層醫(yī)療機構基本藥物價格MPR值比較

2.4.2 基本藥物可負擔性

基本藥物制度實施后，按全省農村人均收入標準計算，樣本醫(yī)療機構基本藥物可負擔性指標平均值從1.51下降至0.58（P＜0.05），但仍有注射用頭孢曲松鈉、辛伐他汀片、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊／緩釋片、丙戊酸鈉片4種藥物可負擔性值大于1；按全省農村最低保障金標準計算，樣本醫(yī)療機構基本藥物可負擔性指標平均值從8.06下降至3.11（P＜0.05），其中僅有阿莫西林膠囊、鹽酸環(huán)丙沙星片、硝苯地平片、卡托普利片、格列本脲片、雙氯芬酸鈉腸溶片、甲硝唑片、氫氯噻嗪片8種藥物可負擔性值小于1，其余16個品規(guī)可負擔性值均大于1（表5）。

表5 基本藥物制度實施前后四川省農村基層醫(yī)療機構基本藥物可負擔性比較

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機構財政補償機制正在發(fā)生轉變

在基本藥物制度實施前，藥品加成是基層醫(yī)療機構收入的主要來源，調查顯示實施基本藥物零差率政策后，樣本醫(yī)療機構年總收入較實施前同比增長了33.43%；藥品收入占比下降，反映基本藥物制度實施后基層醫(yī)療機構補償機制正在發(fā)生改變，政府加大了對醫(yī)療機構的財政補償力度，一定程度上彌補了由于取消藥品加成所造成的收入損失。新醫(yī)改的實施，尤其是基本藥物制度的落實，推動了醫(yī)療機構收入構成與利益模式的改變。而在新醫(yī)改制度初步實施階段，為保證制度的順利推行，國家和各省、市、縣撥付了數(shù)額較大的財政補助［10］，這在短期內可以保障基層醫(yī)療機構的正常運行。但如果基層醫(yī)療機構觀念與行為不發(fā)生根本改變，從長遠看，僅依靠財政補償途徑支撐新醫(yī)改制度的實施，不僅會造成各級財政負擔和公共財政資源的浪費，也會造成基層醫(yī)療機構提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率下降，從而不利于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的優(yōu)化和發(fā)展。

3.2 基層醫(yī)療機構“兩降兩升”效果未完全顯現(xiàn)

調查顯示，基本藥物制度實施后樣本醫(yī)療機構次均門急診費用和次均門診藥品費用均有所下降，但次均住院費用不降反升，門急診人次、住院人次未有明顯變化，樣本醫(yī)療機構“兩降兩升”的效果未完全顯現(xiàn)，也有部分研究得出了相似的結論。針對山東、廣西等地的調查研究顯示，制度實施后基層醫(yī)療機構服務量下降［11-12］，針對陜西等地的調查研究顯示基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構次均住院費用變化不大或略有上升［13-14］。門急診費用及藥費的下降直觀地反映了基本藥物零差率政策實施的效果；住院費用的上升主要與藥品零差率銷售后價格下降以及新農合籌資水平提升后報銷范圍以及報銷比例提升有關；而診療人次變化不明顯則說明基層醫(yī)療機構目前的服務質量和水平仍不足以吸引患者向基層醫(yī)療機構回流，僅僅依靠基本藥物制度的實施及藥品價格下降等措施效果甚微。

3.3 基層醫(yī)療機構基本藥物配備使用率不足

《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中要求，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用國家基本藥物，而所調查的樣本地區(qū)基層醫(yī)療機構國家基本藥物配備率、占機構總藥品種數(shù)比率均未達到100%。主要原因為:一是基本藥物目錄中某些藥品品種不能滿足基層醫(yī)療機構需求，因此配備使用較少；二是基本藥物的配送能力不足，導致某些基層醫(yī)療機構需要的基本藥物品種往往處于缺乏狀態(tài)。其他同類研究顯示，基本藥物制度實施三年以來，基本藥物配備率和使用率不足仍然是一個普遍存在的問題。［15］

3.4 基本藥物價格下降，但可負擔性仍有待提高

各省實施基本藥物集中招標采購、零差率銷售后，基本藥物價格大幅下降。［16-17］對21種核心基本藥物中位價格及可負擔性調查顯示，四川省基本藥物制度實施后，農村居民基本藥物可負擔性得到極大改善，但注射用頭孢曲松鈉、辛伐他汀片等4種基本藥物中標價格仍然超過了農村居民平均收入的可承擔范圍；而對于農村低保人群來說，基本藥物的可負擔性普遍較差。保證居民能夠公平獲得基本藥物是基本藥物制度的實施目標之一，而我國農村居民占人口總數(shù)的50.32%［18］，因此，基本藥物的可負擔性仍有待提高，僅依靠降價并非實現(xiàn)基本藥物可負擔性的有效途徑，尚需從擴大基本醫(yī)療保障范圍和提高醫(yī)保報銷比例等方面提高農村居民就醫(yī)的支付能力。

3.5 基層醫(yī)療機構合理用藥問題仍待改善

基本藥物制度實施后，樣本醫(yī)療機構合理用藥指標中的次均處方藥品種數(shù)、含抗生素處方比率呈現(xiàn)下降趨勢，說明基本藥物制度實施在一定程度上改善了不合理用藥狀況。但樣本醫(yī)療機構次均處方藥品種數(shù)、含抗生素處方比率等指標仍超出WHO推薦的參考值范圍［4］，這說明基層醫(yī)療機構合理用藥問題仍有待改善。長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制所造成的醫(yī)生處方行為扭曲，以及基層醫(yī)務人員自身素質和水平限制，使得基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員不合理用藥習慣短時間內很難改變；同時缺乏完善的激勵機制，也往往難以保證醫(yī)生在處方行為中優(yōu)先并合理使用基本藥物。

4 建議

4.1 優(yōu)化基本藥物目錄，完善基本藥物招標采購機制，提高基層醫(yī)療機構基本藥物配備率

國家層面上，仍需按照循證評價原則組織開展基本藥物品種的全面評價，進一步優(yōu)化調整基本藥物目錄品種，使其真正適合于基層醫(yī)療；而各省在開展新一輪基本藥物招標、采購工作時，應將質量、價格、供應能力和企業(yè)信用等綜合納入評審指標，并加強對中標生產企業(yè)的約束和監(jiān)督，保證中標品種的供應。此外，還應進一步完善農村地區(qū)基層醫(yī)療機構實際衛(wèi)生需求、疾病種類以及基本藥物使用情況的信息反饋系統(tǒng)和響應機制，促進基本藥物優(yōu)先使用。

4.2 提高基本藥物認知度，規(guī)范促進合理用藥行為

《國家基本藥物臨床應用指南》的推廣有利于規(guī)范基層醫(yī)療機構的用藥行為，但農村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員合理用藥意識不強、農村地區(qū)居民合理用藥知識匱乏等因素仍然制約著基本藥物的合理使用。因此，針對基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人員，應進一步開展合理用藥知識培訓，發(fā)揮《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的指導作用；同時將合理用藥指標、基本藥物使用情況作為基層醫(yī)療機構及衛(wèi)生人員績效考核的重要內容，利用信息系統(tǒng)對基層醫(yī)療機構合理用藥行為進行跟蹤、監(jiān)管和評價。

4.3 完善基層醫(yī)療機構補償機制，確保基本藥物制度順利實施

完善和推進基本藥物制度是一項系統(tǒng)而長期的工作，短期的政策強制落實及財政補助措施為基本藥物制度的實施打下了一定基礎，但從長遠看，應進一步理順基層醫(yī)療機構的補償機制，完善績效考核制度，合理設置基層醫(yī)療機構財政補償標準和衛(wèi)生服務收費標準，采取相應措施激勵基層醫(yī)療機構及衛(wèi)生人員自覺、自愿優(yōu)先使用基本藥物，最終提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和效率。

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National essentialmedicine system in primary medical institutions in rural Sichuan

LIN Teng-fei，HU Ming，WU Jia-yi
West China School of Pharmacy，Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China

Objective:To analyse the implementation of National Essential Medicines System（NEMS）in primarymedical institutions in rural Sichuan and to provide empirical evidence and political advice for perfecting the NEMS in Sichuan.Methods:The availability，affordability and rational use of essentialmedicines in these institutions before and after NEMSwere analyzed.Results:After implementation of NEMS，the average gross income from drugs for the sampled institutions decreased，and the average government subsidies increased.Themedian equipping rate of essentialmedicines in the sampled institutions increased to 50.81%；the average cost of prescriptions decreased from 23.95 yuan to 21.23 yuan；the ratio of prescriptions containing injections fell from 71.06%to 68.37%；and the ratio of prescriptions containing antibiotics fell from 32.27%to 29.70%.The NEMShas contributed a great dealmaking essentialmedicinesmore affordable，but low-income people still cannot afford some essentialmedicines.Conclusions:The financial compensation mechanism changed.The effects of the NEMS on reducing medical costs and increasing the number of patients in primarymedical institutions have yet to be fully achieved.The equipping and using rates of essentialmedicines in the sampled institutionswere inadequate，even though the price of essential drugs has dropped.Essentialmedicines still need to bemademore affordable，and rational use of drugs in primarymedical institutions needs to be promoted.

Primary medical institutions；Essentialmedicines；Effect

R951

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.009

2013-05-17

2013-09-30

（編輯 趙曉娟）

國家自然科學基金資助項目（71103125）

林騰飛，男（1989年—），碩士研究生，主要研究方向為藥物政策。E-mail:156296402＠qq.com

胡明。E-mail:huming＠scu.edu.com