陳中良 劉培斌 賴鴻章 溫樹權(quán) 丁紅艷 朱雁 吳洵

以電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于胸外科臨床。VATS肺葉切除術(shù)是當前胸部微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的技術(shù)高峰，國內(nèi)VATS肺葉切除術(shù)開始于2006年左右。傳統(tǒng)的VATS肺葉切除術(shù)通常為3個切口。近年來，有學者[1]報道單操作孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌等疾病，得到臨床重視。中山大學附屬東華醫(yī)院胸外科從2012年6～11月，開展單操作孔VATS肺葉切除術(shù)10例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例中男7例，女3例；年齡37～67歲。其中1期周圍性肺癌4例，腫瘤直徑10～20mm，中心性肺癌1例，腫瘤直徑2.5cm×3.0cm，支氣管腺瘤并局灶性癌變1例。支氣管擴張3例，結(jié)核空洞并咯血1例。良性病變病例術(shù)前行CT平掃確診，腫瘤病例均行胸部CT平掃+增強，有5例行PET-CT檢查，證實肺門及縱隔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式 左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)1例；左肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)2例；單純左肺下葉切除術(shù)2例；右肺上葉切除術(shù)1例；右肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)3例；右肺中葉切除術(shù)1例。

1.3 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，肩下墊枕，以增寬肋間隙，取腋中后線第7或8肋間1.2cm切口為觀察孔，置入穿刺套管或切口保護套，應(yīng)用10mm 30°胸腔鏡探查，根據(jù)病變位置選擇腋前線第4肋間或第5肋間作4cm左右小切口，為操作孔，置切口保護套。不放置肋骨牽開器。所有的操作過程均在胸腔鏡觀察下完成，術(shù)者和扶鏡手站在病人前側(cè)進行操作，第一助手站在病人背側(cè)幫助牽拉顯露。

對4例良性病變直接行肺葉切除術(shù)。對3例術(shù)前診斷不明確的肺部周圍型病變先行肺楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理檢查，明確為肺癌后再行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。其余3例術(shù)前診斷明確的肺癌直接行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 術(shù)中操作 術(shù)者應(yīng)用彎頭吸引器及電凝鉤、超聲刀在操作孔進行操作，第一助手助手由操作孔用長柄卵圓鉗牽拉肺葉配合。對有粘連的病例在腔鏡直視下用電鉤和超聲刀進行分離。先游離解剖前后肺門，遇到支氣管動脈應(yīng)先予以處理。對于肺裂發(fā)育比較完整的患者，可以按照常規(guī)開胸的順序打開肺裂，然后處理肺動脈分支、肺靜脈、支氣管。如肺裂發(fā)育不完整，可采用逆行的辦法處理，先處理肺靜脈、支氣管、肺動脈分支，最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理肺裂。游離肺血管時，用電凝鉤打開血管外膜，游離血管至足夠長度，較粗的肺動脈分支和肺靜脈用內(nèi)鏡切割縫合器閉合切斷(白釘倉45mm或30mm)，對于細小的血管分支可采用絲線結(jié)扎、鈦夾夾閉、超聲刀或hem-o-lok夾閉等方式處理。對于肺裂發(fā)育不全病例,應(yīng)用內(nèi)鏡直線切割縫合器切割釘合(藍釘倉60mm或45mm)，最后應(yīng)用內(nèi)鏡切割縫合器（綠釘倉45mm)離斷支氣管。肺葉標本放入手套或標本袋自操作孔取出。

對腫瘤病例進行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍同開胸手術(shù)。清除7組淋巴結(jié)時，可用以3-0的Prolene線8字縫合葉支氣管斷端，進行牽拉，暴露隆突下區(qū)域。術(shù)畢經(jīng)觀察孔放置胸腔閉式引流管一根。所有手術(shù)操作均在胸腔鏡下完成。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，無中轉(zhuǎn)開胸，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，1例持續(xù)漏氣＞7d。手術(shù)時間：160～300min，平均188min，術(shù)中出血量100～800mL，平均390mL。術(shù)后帶引流管時間2～9d，平均3.8d，術(shù)后住院時間7～12d，平均9.7d。術(shù)后病理：支氣管擴張癥3例，肺結(jié)核空洞1例，左肺下葉不典型腺瘤樣增生1例，肺腺癌3例，基底樣鱗癌1例。鱗狀細胞癌癌1例。肺癌病例共清掃淋巴結(jié)42枚，平均8.2枚/例。

3 討論

3.1 單操作孔VATS肺葉切除術(shù)適應(yīng)證的選擇 （1）周圍性肺癌Ⅰa期或Ⅰb期。實體腫瘤最大徑10～30mm；（2）良性疾病如支氣管擴張癥等。

3.2 切口選擇 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，視野易受到腔鏡和器械放置位置影響，故切口布局至關(guān)重要。國內(nèi)大多數(shù)學者[2]認為：3個切口即可完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的全部操作。3個切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔[1]。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8肋間，長約1.5cm，此切口入路進胸需分層經(jīng)過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，則較難止血處理，術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運動障礙[3]。另外后肋間隙較狹窄，通過副操作孔進行操作，易損傷肋間血管及神經(jīng)[4]，增加了術(shù)后胸痛的發(fā)生。術(shù)后切口的疼痛，會嚴重影響患者胸壁運動，使肺的功能殘氣量減少，容易造成肺不張，痰液形成并堵塞支氣管，甚至引起肺炎[5]。而單操作孔肺葉切除術(shù)，由于取消了副操作孔，減少了術(shù)后胸痛及患側(cè)肢體感覺、運動障礙的發(fā)生。

3.3 單操作孔肺葉切除術(shù)要求手術(shù)者要有熟練的解剖知識和內(nèi)鏡操作技巧，能夠在單操作孔中合理的分配器械空間位置，雙手協(xié)調(diào)操作。要有比較熟練的團隊配合，特別是扶鏡手，要能夠熟練的操作胸腔鏡，為手術(shù)提供清晰、良好的視野顯露。體會如下：（1）將觀察孔放在較低的位置，一般是第腋中線8肋間，其優(yōu)點是操作空間大，避免膈肌和心臟的遮擋；（2）操作孔位置根據(jù)切除的肺葉選擇第4或5肋間腋前線，這樣該切口直接指向肺門前方，且肋間隙較寬，方便手術(shù)器械出入，使用內(nèi)鏡直線縫合切開器處理血管的角度比較合適；（3）觀察孔使用切口保護套，而不用硬質(zhì)的穿刺鞘，更方便腔鏡多角度活動，也減輕穿刺鞘對肋間神經(jīng)的壓迫，減輕術(shù)后疼痛。

3.4 肺血管的處理是全胸腔鏡肺葉切除操作的最重要的核心技術(shù)之一[6-7]。體會如下：（1）首先用電凝鉤或超聲刀處理支氣管動脈。因為支氣管動脈供應(yīng)支氣管壁和淋巴結(jié)等組織，特別是支氣管擴張癥手術(shù)時，若不先處理，術(shù)野滲血較嚴重，影響手術(shù)進程；（2）對肺血管的游離，盡量在血管鞘內(nèi)進行，可減少血管損傷的機會；（3）血管游離要有足夠長度，使其后壁與其他組織尤其是淋巴結(jié)充分游離，然后套粗絲線牽引；（4）正確放置釘倉，盡可能使血管與內(nèi)鏡切開縫合器的釘倉成垂直角度置入。

3.5 淋巴結(jié)清掃 隨著胸腔鏡手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械逐漸成熟，目前胸腔鏡下肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃已經(jīng)越來越規(guī)范[8-9]。在肺葉標本取出后，行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)時，在單操作孔中器械操作的便捷性將提高，借助于胸腔鏡的高清放大作用，使得胸腔內(nèi)視野幾乎無死角，配合超聲刀的使用，可方便、快捷的進行操作。清除7組淋巴結(jié)時，可用以3-0的Prolene線8字縫合葉支氣管斷端，進行牽拉，可充分暴露隆突下區(qū)域。本組平均清掃淋巴結(jié)8.2枚，與文獻報道相似，未發(fā)生較嚴重的出血和副損傷。

總之，單操作孔VATS肺葉切除術(shù)，可有效的減輕術(shù)后切口疼痛，減少術(shù)后肢體感覺、運動障礙的發(fā)生，使術(shù)后康復(fù)時間縮短，降低了術(shù)后并發(fā)癥。因此單操作孔肺葉切除術(shù)具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]初向陽，薛志強，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步報道[J].中國肺癌雜志，2010,13(1):19-21.

[2]李劍鋒，李運，王俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009,9（1）：30-32.

[3]Salati M,Brunelli A,Rocco G,Uniportal video-assisted thoracicsurgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions[J].Thorac Surg Clin,2008,18(3):305-310.

[4]劉倫旭，車國衛(wèi)，王允，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008,15(1):29-31.

[5]Ochroch EA,Gottschalk A.Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients[J].Thorac Surg Clin,2005,15(1):105-121.

[6]Nakamura H.Controversies in thoracoscopic lobertomy for lung cancer[J].Ann Thorac Cardiovase Surg,2007,13(4):225-227.

[7]Nakanishi R,Yamashita T,Oka S.Initial experience of vidcoassister thoracic surgery lobectomy with partial removal of the pulmonary artery[J].Interact Cardiovase Thorac Sury,2008,7(6):996-1000.

[8]鐘琰，何建行，楊運有.從清掃淋巴結(jié)角度看胸腔鏡輔助手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用[J].中國癌癥雜志，2006,16(8)：631-634.

[9]張鐵娃，禹亮，姜久仰.全胸腔鏡下非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8)：696-699.