李寧

我院是集門診、病房為一體的綜合性醫(yī)院，本研究主要研究我院門診及病房所開具的麻醉藥物的應用原則，主要臨床用藥為哌替啶、嗎啡、芬太尼等，由于麻醉藥物具有成癮性[1]，會造成呼吸抑制等不良反應。陸利君[2]認為麻醉醫(yī)師必須對麻醉的特殊性、麻醉藥物的治療作用及藥物的藥理作用等扎實掌握，才能使手術患者在圍手術期安全渡過，并盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，對于麻醉藥物的臨床應用應遵守其應用原則?，F(xiàn)將對我院日常所用麻醉藥物的臨床應用原則總結如下。

1 麻醉藥物的藥代動力學

麻醉藥物有其自身的藥代動力學，用藥應根據其用藥后藥物的分布及吸收程度，還有患者自身對疼痛及藥物的敏感性，主要表現(xiàn)在藥物的吸收、代謝與排泄等。一般麻醉藥物經過各種途徑均可以吸收，但需要根據不同給藥方式所吸收的程度合理安排用藥；藥物的主要代謝器官為肝臟，另腎臟、肺及腸道也可代謝部分藥物[3]。因此，對于肝腎功能較差的患者應慎用麻醉藥物，有的麻醉藥物可以通過胎盤對胎兒造成影響，可以引起胎兒窒息，因此，孕婦應慎用麻醉藥物。

2 麻醉藥物的藥物治療學

用藥前應仔細閱讀藥品的劑型、劑量、給藥途徑及療程的長短。針對麻醉藥物的特殊性，麻醉用藥劑量和療程長短一定要做好靶控。注意給藥途徑及不良反應，用藥前首先確定是否一定需要麻醉藥物治療，錯誤地使用麻醉藥物可能會造成疾病診斷的失誤，耽誤治療時機。

2.1 藥物選擇 嚴格遵守各種麻醉藥物的適應證，如癌癥后期的劇烈疼痛，首選口服哌替啶，因其成癮性及造成呼吸抑制的可能性較低。若哌替啶不能緩解，可考慮使用嗎啡治療。對于老年人來說，目前尚無特別適合的麻醉方法和麻醉藥物，只能盡量選擇相當適合的藥物來進行麻醉［4］。

2.2 藥物的給藥途徑 口服給藥是最好的給藥方式，它對身體無損傷，利于患者接受，芬太尼透皮貼片是目前患者較為接受的麻醉藥物，對于口服給藥和芬太尼貼片不良反應過大的患者，可以經舌下含服或直腸給藥，對于以上給藥途徑疼痛不緩解者，可以考慮肌內注射及靜脈給藥。更加嚴重患者使用椎管內麻醉給藥。有研究報道[5]，硬膜外腔微泵持續(xù)給藥對老年患者術中穩(wěn)定狀態(tài)的維持很有利。陳紹洋等［6］認為全身麻醉有其優(yōu)點，同樣也存在缺點，優(yōu)點是可以保持術中供氧充足，易于控制麻醉的深淺，對保護患者循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定性很有幫助; 缺點是循環(huán)系統(tǒng)會因氣管插管和拔管等操作引起劇烈的波動，會增加患者心肌缺血和高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生機率。

2.3 給藥時間 定時給藥是十分必要的，對于慢性疼痛的患者，可以根據藥代動力學合理安排給藥時間，可以提高鎮(zhèn)痛效果。如各種鹽酸哌替啶，口服后1h可起到鎮(zhèn)痛作用，2～3h達到用藥高峰，持續(xù)時間12h左右，因此可以選用一日2次，一次200～500mg。麻醉藥物用藥時機很關鍵，要注意及時追加藥物，以防止麻醉藥濃度下降至臨界值以下。

2.4 用藥劑量 合理的用藥劑量是在使用最小的劑量下，達到及時有效的鎮(zhèn)痛效果。因此，對于麻醉藥物的使用劑量應慎重。我院根據國家相關規(guī)定，麻醉藥物每張?zhí)幏娇诜庮惒怀^3日用量，注射劑不超過2日用量。一般，麻醉藥物用量在醫(yī)生的指導下首先采用小劑量服用，根據患者用藥后自身情況合理加大用藥量，一般增加到原劑量的125%～150%，不可過多地增加劑量，以避免藥物不良反應。一般麻醉藥物連續(xù)使用不超過7d[7]。滕如陽等[8]認為，一般情況下，因為老年人的硬膜外間隙較成人變窄、椎管較狹窄，局麻藥向椎旁間隙擴散的量減少，所以采用硬膜外麻醉時，老年患者所用的麻醉藥劑量要少于成年人。

2.5 藥物不良反應 麻醉藥物作為臨床治療疼痛的藥物，其在治療過程中可能出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如服用哌替啶可以造成惡心、嘔吐等癥狀。還有一些藥物可能造成呼吸抑制、便秘等癥狀。因此，對于不良反應的預防是十分必要的。預防本藥物不良反應的主要方法為詳細了解患者的藥物過敏史，小劑量應用或不應用麻醉藥物。一旦出現(xiàn)不良反應，應及時地采取對癥治療，包括服用鎮(zhèn)吐藥、及時吸氧、服用中藥軟化促進排便等。對于劑量過大造成的不良反應，應避免戒斷反應的發(fā)生，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時逐漸降低藥物的劑量。心血管系統(tǒng)有退行性變的患者，全麻誘導劑量及維持量不好控制，因為心血管系統(tǒng)退行性改變會使體內的藥物分布、半衰期結合率、消除率等受到很大影響，在麻醉誘導期及清醒期患者常會出現(xiàn)劇烈的血壓波動。陳紹洋等[9]的研究表明，通過硬膜外腔或靜脈自控鎮(zhèn)痛，有利于老年患者機體內環(huán)境的穩(wěn)定，安全性更高，因為此方法可以取得滿意的術后鎮(zhèn)痛效果，并能保持皮質醇、胰島素、血糖在正常水平。

3 注意事項

麻醉藥品使用時應注意以下幾點：（1）一般慢性疼痛應禁止使用麻醉藥物；（2）對于急性疼痛癥狀，在未明確其確切診斷時，不可輕易使用麻醉藥物鎮(zhèn)痛，以免掩蓋疾病真相，錯過治療時機，如急腹癥等；（3）麻醉藥物應用時注意藥物成癮性，避免戒斷反應，合理安排用藥；（4）孕婦用藥時，應注意藥物是否可以通過胎盤，對胎兒有無影響，分娩前2～4h內避免應用麻醉藥物；（5）對于自身體質較弱的老年人或兒童、肝功能較差者應慎用。術前要積極改善患者的呼吸功能，保證水電解質、酸堿平衡，并將患者的血壓、心率等控制在正常范圍內，避免意外事件的發(fā)生，提高麻醉和手術創(chuàng)的成功率[10]。另外，要預防麻醉劑使用后術后認知功能障礙的發(fā)生，有研究表明，術后認知功能障礙好發(fā)于65歲以行心臟等大手術的老年患者[11]。

4 藥物相互作用

有研究證明，麻醉藥物可以與其他藥物聯(lián)合應用提高治療效果，減少不良反應[12]，例如：哌替啶與氯丙嗪聯(lián)用可以加強鎮(zhèn)痛效果，但是會使患者用后血壓降低，心動過速；另哌替啶不可與單胺氧化酶抑制劑同時使用，二者共同使用會產生不良反應，因此，患者在使用哌替啶之前應無單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、帕吉林等）服用史。尹紅等［13］報道，為防止麻醉藥物過量，在手術過程中應盡量避免使用對心血管有較強抑制作用的藥物。國外有文獻報道［14］，患者在住院期間手術前后服用阿替洛爾，心肌缺血的發(fā)生率在出院后半年、1年及2年均明顯低于未服用阿替洛爾的患者，阿替洛爾組還高出對照組高15%左右的生存率。

綜上所述，在使用麻醉藥物的過程中應首先遵守藥物的藥代動力學分析，再根據藥物治療學合理安排藥物的使用劑型、劑量、給藥途徑、給藥時間，同時，在使用麻醉藥物過程中應嚴密注意藥物不良反應及藥物相互作用，合理快速地解決患者的病癥。

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