王春麗 胡仲秋

宮頸疾病是困擾女性患者的一大類疾患。宮頸檢查是診斷宮頸疾病的一項必要手段，首先要查看是否宮頸炎癥、宮頸糜爛等；還要做個宮頸刮片檢查，也就是防癌涂片檢查。此外，婦科檢查還包括觸摸檢查子宮的大小、形態(tài)以及子宮的位置是否正常。這一系列的檢查對于正確診斷疾病十分重要。然而除了正確的診斷之外，還需要有針對性的治療措施。筆者經過長期的婦科檢查、陰道脫落細胞學檢查、陰道鏡檢查，并對陰道鏡下可疑宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）做病理學檢查（活檢）和治療等臨床實踐，對我院430例門診或住院的宮頸疾病病例進行系統(tǒng)的分析和總結，現報道如下。

1 宮頸息肉（93例）

宮頸息肉是女性的一種常見病狀，好發(fā)于30～50歲的女性。本研究93例宮頸息肉，30～50歲女性68例，占73.1％；25～30歲女性19例，占20.4％。其余年齡段這類病例較少，18～22歲女性2例，僅占2.1％；50歲以上女性4例，僅占4.3％。宮頸息肉如不治療，會逐漸長大，阻塞宮頸口，嚴重的會引起不孕癥，造成性交出血，或血性白帶。宮頸息肉一經發(fā)現，即應手術摘除。摘除的息肉無論大小，都要做病理檢查，因為宮頸息肉有0.2％～0.4％的惡變率，雖然很低，也不要因麻痹大意而漏診。另外，息肉雖然摘除，但宮頸的炎癥并未徹底消除，因此息肉還有可能復發(fā)，所以我們通知每位患者需要定期復查。在治療這類患者的過程中，我們通過LEEP刀治療術，不傷組織，不留瘢痕，無粘連，有效地保護女性生殖器官的完整性，患者術后均可照常生活和工作，96％的患者恢復后宮頸光滑如初，而且生育也很正常。

2 宮頸糜爛（213例）

宮頸糜爛是一種常見的婦科疾病癥狀，臨床上可將宮頸糜爛分為輕度宮頸糜爛、中度宮頸糜爛和重度宮頸糜爛3種，其中前兩種的治療比較容易，對于重度的宮頸糜爛，一般需要采取手術治療的方法，才能保證治療的效果[1-2]。一般的宮頸糜爛在早期不易被覺察，發(fā)現的時候已經是中度了，因此，預防工作非常的重要。（1）輕度宮頸糜爛120例：以外用藥物為主，必要時配合使用口服藥物，治愈率約為80％，藥物治療的效果并不理想，約20％轉變?yōu)橹小⒅囟葘m頸糜爛；（2）中、重度宮頸糜爛117例（含輕度未治愈的，后轉化為中、重度宮頸糜爛的）：對已生育者64例，以LEEP刀手術治療為主，輔以藥物治療。LEEP刀的手術時機選擇在月經干凈后3～7d，術前行陰道沖洗，患者取截石位，在患者大腿內側或臀部置回路電極，并與儀器相連；常規(guī)Ⅲ型安爾碘消毒外陰，用窺器暴露宮頸，用5％冰醋酸涂宮頸指示病變位置，將環(huán)型電刀放置在病變部位外側2～5mm的宮頸6點處與宮頸表面垂直切入，深度5～20mm，自下而上切除病變部位，若病變范圍大，可再次運刀，采用球型電極止血，碘伏棉球輕拭局部降溫，創(chuàng)面敷明膠海綿，術后常規(guī)抗炎治療1周，3個月后待月經凈后復查結果發(fā)現治愈率幾乎100％，這足以證明LEEP刀治療效果非常好[3-4]。但治療根據組織病變的輪廓大小選擇不同型號的LEEP刀刀頭，調整LEEP治療儀功率至50Hz，切割位置為宮頸病變下極的1/3，切割深度視病變程度而有所不同，單純糜爛切除較淺約0.5cm。對于宮頸重度糜爛呈顆粒及乳頭型，或明顯肥大的患者，應不小于1.0cm，所有患者術后均用Ⅲ型安爾碘消毒，切除組織全部送病檢。對未生育的中、重度宮頸糜爛者53例，為了不影響生育進行了保守治療[5]，我們對這些患者均以藥物抗炎治療和超聲聚焦，最終得到治愈，避免了對這些患者生育的影響，受到患者的好評。

3 宮頸濕疣病例（28 例）

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的性傳播疾病。如果病毒發(fā)生于宮頸上就是宮頸濕疣。尖銳濕疣初發(fā)損害為小而柔軟的淡紅色丘疹，漸漸發(fā)展增多、增大，相互融合可形成乳頭瘤樣、菜花樣、雞冠樣等不同形態(tài)的贅生物。一般無明顯自覺癥狀，如有破潰及繼發(fā)感染可伴有疼痛，對陰道和宮頸的損害可表現為白帶增多或性交后出血?；颊叨嘤胁粷嵭陨钍坊蚺渑几腥臼?，少數通過接觸污染的用具感染，新生兒亦可通過產道受感染，潛伏期1～8個月不等，平均為3個月。我們對尖銳濕疣的診斷采用醋酸發(fā)白試驗：用3％～5％醋酸溶液涂搽可疑增生物，3～5min后如變白則為醋白試驗陽性，則可以初步確定為尖銳濕疣。本試驗的原理：產生變白現象是蛋白質凝固的結果，由于HPV感染細胞產生的角蛋白與正常的未感染上皮細胞產生的角蛋白不同，前者可被醋酸脫色變白而后者則不變白。醋酸白試驗的敏感性很高，對確診HPV感染特別是亞臨床感染很有幫助。但其他原因引起的慢性炎癥致上皮增厚時也可出現假陽性反應。假陽性反應發(fā)白區(qū)的界限不清和不規(guī)則。宮頸HPV感染多為亞臨床型，單靠肉眼識別將有大部分患者被漏診，有資料顯示宮頸濕疣的臨床漏診率達85％，這成為復發(fā)和蔓延的原因，并且宮頸HPV感染有發(fā)展至宮頸癌的危險性，早期徹底治療有助于降低宮頸癌的發(fā)生。我們對宮頸濕疣患者以LEEP刀手術和藥物治療為主，但對泛發(fā)彌漫不能進行局部處理者或局部治療后反復發(fā)作者還需全身使用。LEEP刀手術只是破壞或去除疣組織本身而無抗HPV作用，局部使用對HPV無殺滅作用。我們臨床發(fā)現，尖銳濕疣消退后有約40.0％（11例）仍存在潛伏感染，其中的63.6％（7例）發(fā)生了復發(fā)。由于目前尚無有效殺滅HPV的方法及有效提高機體免疫力的藥物，故我們發(fā)揮中醫(yī)藥調節(jié)機體免疫功能及抗病毒作用的優(yōu)勢，加上LEEP刀的局部手術治療，96.4％（27例）的患者最終痊愈，對剩下3.6％（僅1例）施行LEEP刀錐形切除術進行大面積切除，最終得以治愈。

4 子宮頸上皮內瘤病變96例

宮頸上皮內瘤樣病變多見于育齡婦女。大量流行病學資料表明，初次性生活年齡過早、多個性伙伴、多產、有口服避孕藥史及某些病毒感染等是宮頸上皮內瘤樣病變的高危因素，其中與宮頸上皮內瘤樣病變有關的病毒感染包括單純皰疹病毒Ⅱ（HSV-Ⅱ）、HPV及HIV等，特別是HPV感染，是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的主要原因。應用陰道鏡可發(fā)現宮頸部早期的異型上皮、異型血管以及早期癌變，并準確地選擇可疑部位做活體組織檢查[6-9]。

4.1 宮頸上皮內瘤樣病變的病理特征 宮頸上皮不典型增生主要來源于宮頸柱狀上皮下的儲備細胞，由于受各種外界不良因素的影響，儲備細胞出現不典型增生。1967年Richard將涉及宮頸上皮由正常、增生到癌變的一系列異常改變過程統(tǒng)稱為宮頸上皮內瘤樣病變（CIN），用CIN分級來反映宮頸上皮異常的程度。根據不典型增生的程度及范圍，可將宮頸上皮內瘤樣病變分成CINⅠ級（輕度不典型增生）、CINⅡ級（中度不典型增生）、CINⅢ級（重度不典型增生及原位癌）。其中CINⅠ級是指核異質細胞（即細胞出現核染色質增粗、核質比率失常、有絲分裂指數增加等改變）累及鱗狀上皮層下1/3；CINⅡ級是指核異質細胞累及鱗狀上皮層下2/3；CINⅢ級是指上皮分層結構消失，細胞排列紊亂，極向消失，核異質細胞累及鱗狀上皮層下超過2/3，但未達上皮全層；CINⅢ（原位癌）是指核異質細胞累及鱗狀上皮全層，但基底膜仍保持完整。

4.2 宮頸上皮內瘤樣病變的臨床診斷與治療

4.2.1 臨床診斷 應根據其主要癥狀進行：CIN患者的主要癥狀為陰道分泌物增多，有時伴有血性分泌物或接觸性陰道出血。有些患者可出現不同程度的腰骶部酸痛或腹墜。子宮頸可呈不同程度的糜爛樣、肥大、裂傷、外翻、息肉、半透明狀囊泡等外觀，病變局部較脆，觸之易出血。有些患者宮頸光滑，僅在細胞學或組織學檢查時發(fā)現異常。子宮頸上皮內瘤樣病變的臨床常用診斷方法有宮頸涂片細胞學檢查、陰道鏡檢查、碘試驗、宮頸活檢及宮頸內膜診刮術、宮頸錐形切除術等。對于下列這幾種情形優(yōu)先考慮選用宮頸錐形切除術進行治療：（1）宮頸細胞學檢查與陰道鏡下活檢結果不一致，或宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查與宮頸活檢結果不一致；（2）宮頸活檢發(fā)現有微小浸潤癌；（3）可疑或不能排除浸潤癌；（4）可疑宮頸腺鱗癌；（5）宮頸管內膜診刮病理學檢查異常。

4.2.2 治療方法 應根據病變的發(fā)展狀況有的放矢。（1）嚴密觀察：CINⅠ是一種可逆性病變，自然消退率較高。其中64.6％（62例輕度患者）病變3個月后自然消退，19.8％（19例）持續(xù)存在，15.6％（15例）病變進展。因此，我們通過定期隨訪，嚴密觀察，間隔3～6個月復查宮頸刮片。但由于CINⅠ患者中有14例發(fā)展成CINⅡ和CINⅢ，1例進展為浸潤性癌，轉入上級醫(yī)院治療。所以對這類患者必須做陰道鏡指導下的活檢及頸管內膜診刮術，以免誤診。（2）局部藥物治療：我們對CINⅠ和Ⅱ的患者給予20％～40％硝酸銀或50％三氯醋醋或5％重鉻酸鉀或愛寶療局部治療。局部藥物治療具有無痛苦、治療方便等特點，但所需反復治療，療程較長。我們的臨床發(fā)現50％的患者得以治愈。50％的患者轉為手術治療。（3）手術治療：目前臨床治療宮頸上皮內瘤樣病變的常用方法為LEEP宮頸錐形切除術、子宮切除術。宮頸錐形切除有傳統(tǒng)的冷刀及電凝治療、冷凍治療、激光治療、微波治療、射頻治療等物理治療方法，但由于其創(chuàng)傷愈合期長、治療效率不高，逐步被新式的環(huán)形LEEP電刀切除所代替，LEEP電刀切除具有無痛苦、見效快、療效肯定、價格低廉等優(yōu)點。對于年齡大且無生育要求的患者，可直接行子宮切除術，以免后患。子宮頸新生上皮生長修復一般需要1～3個月。在此期間內應禁性生活及盆浴，并用抗生素預防感染。一般每個月應復查1次。我們用LEEP電刀對CINⅠ和Ⅱ的共95例患者（不含1例已轉換為浸潤癌）的臨床治愈率達到了96％，4例患者由于已經進展為CINⅢ而轉入上級醫(yī)院繼續(xù)接受治療。

4.3 宮頸上皮內瘤樣病變的預后 有研究結果表明，CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ發(fā)展成為子宮頸癌的危險分別為15％、30％、45％，其中CIN I或CIN Ⅱ可不經過CIN Ⅲ 階段而直接進展為子宮頸浸潤癌[10]。因此，明確宮頸上皮內瘤樣病變的自然病史對患者的治療和評價預后有著非常重要的意義[11-13]。婦女患者的宮頸疾病有時分期并不明朗，我們在臨床中最深切的體會是治療前做好相應的病檢，有針對性的確定治療手段，術后要定期復查和跟蹤。

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