王小寒

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者易反復(fù)發(fā)作，常合并感染，30％～40％的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并有膽管狹窄[1]，膽管狹窄往往又加重結(jié)石的形成，如不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重影響肝臟功能，膽管狹窄還會(huì)造成結(jié)石手術(shù)的失敗。因此，術(shù)中盡量取凈結(jié)石并處理好膽道狹窄能有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎。我院2006年5月～2010年12月對(duì)46例肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄患者根據(jù)結(jié)石部位、膽管狹窄程度采取不同的術(shù)式治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年5月～2010年12月住院治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄患者46例為研究對(duì)象，男24例，女22例；年齡25～73歲，平均年齡（46.23±1.42）歲；病程8個(gè)月～25年；平均病程（5.14±1.05）年。主要臨床表現(xiàn)為：腹痛、鞏膜黃染、發(fā)熱。7例患者術(shù)前有1～4次膽道手術(shù)史，所有患者入院均行B超檢查，經(jīng)皮肝穿膽道造影、逆行胰膽管造影、磁共振膽道成像、CT檢查，結(jié)合術(shù)中探查、膽道鏡等明確診斷。結(jié)石分布：左肝24例，右肝9例，左右肝均有13例，合并肝門(mén)部膽管狹窄分布：左肝管狹窄23例，右肝管狹窄14例。左、右肝管狹窄9例。

1.2 手術(shù)方法所有患者根據(jù)術(shù)前各項(xiàng)檢查情況，術(shù)中探查明確肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況,于肝膽管切開(kāi)進(jìn)行取石，行肝葉（段）切除，切開(kāi)肝門(mén)部狹窄膽管，以膽道鏡檢查、取石并進(jìn)行沖洗，將膽管行整形縫合，行膽管空腸Roux-en-Y吻合，吻合口處T型管減壓引流。46例患者取石后膽管整形、膽腸吻合13例；肝左外葉切除8例；左半肝切除7例；右半肝切除9例；肝方葉切除、膽管整形、膽腸吻合9例。

2 結(jié)果

所有患者均無(wú)手術(shù)死亡，未發(fā)生大出血、肝損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1～4年，術(shù)后2例出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)膽漏，均經(jīng)保守治療治愈，手術(shù)優(yōu)良率91.30％。術(shù)后殘余結(jié)石3例，殘石率6.52％，經(jīng)多次膽道鏡取石完全清除。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起膽道梗阻和膽道反復(fù)感染，患者常合并有肝門(mén)部膽管狹窄，導(dǎo)致肝臟嚴(yán)重?fù)p害[2]。膽管狹窄使肝葉或肝段纖維化，是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素。常規(guī)膽道切開(kāi)取石術(shù)其復(fù)發(fā)率和殘石率較高[3]。因此，治療此病在清除結(jié)石的基礎(chǔ)上解除膽管狹窄、病肝切除、引流通暢，才能預(yù)防殘石和結(jié)石的復(fù)發(fā)。對(duì)此，選擇合理的手術(shù)方式可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄的治愈率，降低結(jié)石殘余率及復(fù)發(fā)率。

B超是肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選檢查方法，但它難以顯示膽管狹窄情況，CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石情況，但CT也難以直接顯示膽管狹窄部位的情況，ERCP、PTC、MRCP等檢查不僅能清晰顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石的分布，還能顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及變異等，其中MRCP是一種非損傷性檢查，近年已成為膽道外科廣泛應(yīng)用的顯像技術(shù)，ERCP、PTC、MRCP檢查聯(lián)合可為肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄診斷提供較為可靠的依據(jù)。因此，術(shù)前應(yīng)用B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等檢查方法，可明確診斷膽管結(jié)石的分布和狹窄部位、程度、范圍[4]，聯(lián)合術(shù)中B超、膽道造影及膽道鏡檢查對(duì)于選擇合理的手術(shù)方案具有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)對(duì)于患者應(yīng)明確手術(shù)史，進(jìn)行肝功能和凝血機(jī)制檢查，對(duì)黃疸患者行術(shù)前鼻膽管引流適當(dāng)減黃，減輕膽管內(nèi)壓及膽管炎癥，增強(qiáng)患者的手術(shù)耐受力。

目前，手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄仍以膽總管肝門(mén)部膽管切開(kāi)取石、肝葉切除和肝膽管空腸吻合為主[5]，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡可最大限度取盡結(jié)石，減少結(jié)石殘留。單純的膽管切開(kāi)取石難以徹底治愈肝臟的病變，可造成術(shù)后膽管炎和結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)借助術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查及檢查，對(duì)于肝內(nèi)膽管區(qū)域性結(jié)石或彌漫性結(jié)石伴有部分肝實(shí)質(zhì)纖維化合并萎縮部膽管狹窄的患者選擇性的施行肝葉（段）切除，左肝管開(kāi)口或其橫部狹窄引起的肝左葉病變，手術(shù)切除的范圍應(yīng)為完整的左半肝，如切除不完整術(shù)后易復(fù)發(fā)，對(duì)于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石，可行左外葉切除，并左肝管取石就能治療，不需行左半肝切除。手術(shù)方法可通過(guò)膽管與肝外膽管探查或聯(lián)合切開(kāi)清除結(jié)石，解除狹窄，通暢引流，并切開(kāi)中央部肝段, 使右肝管、右前葉肝管、左肝管和左外葉肝管聯(lián)合切開(kāi),形成的膽盆經(jīng)整形可與空腸大口徑Roux-en-Y吻合，有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。膽管狹窄的矯正十分重要，可積極的選擇肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)，可采用肝方葉切除，術(shù)中應(yīng)充分顯露肝門(mén)部膽管，清除病灶后最大限度取凈結(jié)石，視患者情況切開(kāi)1～3級(jí)肝管，拼合鄰近膽管的邊緣，組成大的膽管“盆”，解除肝門(mén)部肝膽管狹窄，行膽腸吻合或皮下盲袢，置管引流，放置T管建立通暢的引流，術(shù)后根據(jù)患者結(jié)石、狹窄情況可經(jīng)T管或U管處理殘余結(jié)石或殘留狹窄。本研究中46例患者取石后膽管整形、膽腸吻合13例；肝左外葉切除8例；左半肝切除7例；右半肝切除9例；肝方葉切除、膽管整形、膽腸吻合9例；經(jīng)過(guò)上述手術(shù)后所有患者均無(wú)手術(shù)死亡，未發(fā)生大出血、肝損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1～4年，術(shù)后2例出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)膽漏，均經(jīng)保守治療治愈，手術(shù)優(yōu)良率91.30％。術(shù)后殘余結(jié)石3例，殘石率6.52％，經(jīng)多次膽道鏡取石完全清除。

綜上所述，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄綜合應(yīng)用肝葉（段）切除、肝門(mén)部狹窄膽管切開(kāi)整形、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合、術(shù)中術(shù)后應(yīng)用膽道鏡取石是一種新的途徑，是取凈結(jié)石、解除膽管狹窄、預(yù)防復(fù)發(fā)的必要措施。

[1]黃志強(qiáng).肝臟外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1996：281.

[2]劉輝.肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝門(mén)膽管狹窄手術(shù)治療42例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37（3）：351-352.

[3]張學(xué)文,楊永生,張丹.肝內(nèi)膽管結(jié)石分型及治療方法選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29（9）：790-792.

[4]王上忠,張培軍,陳劍.等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門(mén)部膽管狹窄的手術(shù)處理分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2006,8（5）：350-352.

[5]宋向暉,陸路,陽(yáng)光.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療64例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24（13）：2294-2295.