張紅梅，聶紅艷，孫玉革，王利順

（河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科，河北秦皇島066000）

·臨床研究·

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對前置胎盤的診斷價值分析

張紅梅，聶紅艷，孫玉革，王利順

（河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科，河北秦皇島066000）

前置胎盤；超聲檢查；診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月—2011年12月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的前置胎盤產(chǎn)婦168例為本研究的研究對象。①首次經(jīng)我院超聲科及產(chǎn)科診斷為前置胎盤；②確診前置胎盤后持續(xù)在我院進行孕期查體及超聲檢查；③門診及住院分娩臨床及超聲檢查資料完整；④所有患者的超聲檢查均由同一超聲檢查醫(yī)生進行。其中孕30～32+6周12例；孕33～34+6周者48例；孕35～36+6周66例；孕37～38+6周42例。

1.2 檢查方法：應用美國GEWOLUSON 730彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率3.5～5.0MHz。

1.2.1 經(jīng)腹部掃查：本組168例孕婦均先經(jīng)腹部超聲檢查。孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方取正中矢狀切面，首先顯示宮頸管的長軸，在其前端找到宮頸內(nèi)口的部位，多切面掃查觀察胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關系，如果覆蓋子宮頸內(nèi)口，上下移動探頭判斷覆蓋程度；如果胎盤下緣未達宮頸內(nèi)口但距宮頸內(nèi)口不足7cm，則需測量具體的距離。

1.2.2 經(jīng)會陰掃查：經(jīng)腹部超聲檢查宮頸或胎盤顯示不滿意者，需行經(jīng)會陰超聲檢查。檢查前向孕婦詳細解釋經(jīng)會陰超聲檢查的必要性及安全性，以防孕婦過于緊張［2］。本組168例患者中44例行經(jīng)會陰超聲檢查。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露會陰。將經(jīng)腹探頭表面涂適量耦合劑，表面套上一次性手套或避孕套，然后在一次性手套表面再涂耦合劑進行檢查，檢查時將探頭矢狀位置于兩側大陰唇之間，縱切并左右移動探頭多切面掃查，仔

細探察胎盤下緣和宮頸內(nèi)口的位置關系及距離［2］，同時觀察胎盤與宮壁間有無海綿樣回聲、胎盤下緣的厚度、胎盤邊緣有無血池，測量并做好記錄。

2 結 果

本組168例前置胎盤患者中，單純經(jīng)腹部超聲診斷前壁胎盤124例，追蹤上述病例，符合產(chǎn)時臨床診斷者120例，誤診4例均為分型錯誤，其中1例將邊緣性前置胎盤誤診為中央性前置胎盤，1例將邊緣性前置胎盤誤診為低置胎盤，另外2例將低置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤。另44例經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查的病例中有20例，雖經(jīng)腹部超聲檢查顯示不滿意，其診斷仍符合產(chǎn)時臨床診斷。故經(jīng)腹部超聲檢查診斷準確率為83.33％（140/168），漏診24例。

本組44例孕婦中經(jīng)腹超聲誤診4例（均為側壁胎盤）及漏診17例（邊緣型前置胎盤9例，低置胎盤8例）得以糾正，另外有20例與經(jīng)腹部超聲診斷相符，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查診斷準確率為93.18％（41/44），另3例低置胎盤仍漏診。

本組研究對象中，對54例前置胎盤患者進行連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)胎盤下界隨孕周增長逐漸上移者有16例，由起初的胎盤下界達宮頸內(nèi)口上移為低置胎盤。不隨孕周上移者18例，其中10例胎盤下界始終達宮頸內(nèi)口，8例覆蓋子宮頸內(nèi)口。還有20例胎盤隨孕周的增加前置程度增加，下緣向?qū)m頸內(nèi)口移位，成為中央性前置胎盤。

3 討 論

前置胎盤的確切病因尚不十分清楚，目前多認為與多產(chǎn)、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等因素有關。國內(nèi)文獻報道發(fā)病率為0.24％～1.57％［3］，國外文獻報道為0.5％～1.0％［4］。孕產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)病因素很多，經(jīng)研究主要與高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史等密切相關。據(jù)相關文獻報道，人工流產(chǎn)史會使前置胎盤發(fā)生率增加7～15倍，剖宮產(chǎn)史會使前置胎盤發(fā)生率增加3～6倍［5］。

經(jīng)腹部超聲診斷前置胎盤的優(yōu)越性：①簡單、方便、可重復性強，除需要孕婦充盈膀胱，無需其他特殊準備；②在診斷前置胎盤的同時，還可以直接觀察宮腔內(nèi)胎兒的生長發(fā)育情況；③視野寬廣，除明確胎盤的附著位置外，還可探查胎盤整體情況、胎盤厚度、實質(zhì)內(nèi)部有無血池、后方有無出血；④不具侵入性，不會造成感染及出血。其缺點：①后壁胎盤（尤其是低置胎盤）易受胎先露的遮擋，使胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關系不易掃查；②邊緣性前置胎盤，尤其是附著于側壁時，因恥骨聯(lián)合聲影遮擋，胎盤前置部分及宮頸內(nèi)口顯像不佳，加上孕婦隆起的腹部阻礙超聲探頭下壓，宮頸內(nèi)口很難準確定位；③孕婦膀胱充盈不良，胎盤下緣及宮頸內(nèi)口顯示不清，過度充盈使子宮下段受壓，將子宮下段拉長誤認為宮頸，易出現(xiàn)假陽性結果；④部分患者由于肥胖腹壁過厚、下腹部瘢痕及羊水與胎先露等多種因素的干擾，經(jīng)腹檢查對后壁胎盤顯示不滿意［6］；⑤子宮下段局限性收縮，肌層增厚易誤診為宮頸，或誤認為是胎盤從而產(chǎn)生前置胎盤的假陽性診斷［7］。

經(jīng)會陰超聲診斷前置胎盤的優(yōu)越性：①避免了經(jīng)腹部探查時胎先露后方聲衰減對宮頸內(nèi)口顯示的干擾，胎盤下緣顯示更清晰；②因?qū)m頸線與聲束垂直，且與胎先露為平行關系，有利于確定宮頸內(nèi)口的位置，另外對于經(jīng)腹部探查難以觀察到的前置血管及邊緣竇也能清晰顯示出來；③無需充盈膀胱，既可以減少孕婦因潴尿帶來的痛苦，也可以避免過度充盈膀胱引起的假陽性結果；④可以完整顯示宮頸，對于宮頸機能不全、宮頸口已開的患者可以明確診斷。其缺點是探查范圍有限，經(jīng)會陰超聲檢查雖然顯像清晰，但目標部位深度超過5～6cm時顯像模糊［8］。部分邊緣性或低置胎盤經(jīng)會陰掃查時，圖像位于聲像圖遠場，容易造成漏診，有時直腸氣體也會在一定程度上影響圖像質(zhì)量。本組4例漏診均為此原因，其中邊緣性前置胎盤1例，低置胎盤3例。故需聯(lián)合應用經(jīng)腹超聲彌補其缺點。

超聲在檢查胎盤前置狀態(tài)或前置胎盤遷移中有著重要作用。超聲檢查胎盤不但定位準確率高，還可以定期隨訪觀察，孕中期超聲發(fā)現(xiàn)胎盤位置低而超過子宮頸內(nèi)口者高達30％，但隨著妊娠進展，子宮下段形成，子宮體升高，胎盤跟著上移，相當一部分人在孕晚期就不是前置胎盤了。

本組孕婦經(jīng)腹部超聲診斷前置胎盤的準確率為81.54％，通過聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷前置胎盤準確率達到93.10％，基本避免了產(chǎn)后大出血及母兒死亡的危險。

綜上所述，根據(jù)孕婦具體情況選擇合適的超聲檢查途徑可以提高診斷前置胎盤的準確率。我們體會：①胎盤附著于子宮前壁或中央性前置胎盤時通常應用經(jīng)腹超聲檢查即可診斷。②符合以下情況時，宜選用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查。臨床懷疑前置胎盤而經(jīng)腹超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)時；胎盤附著于子宮前壁，當孕婦潴尿困難或腹壁過厚下界顯示不滿意時；胎先露位置較低，孕婦宮頸無法顯示清晰時；胎盤附著于子宮側壁或后壁時。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：135.

［2］劉燕，胡萍，李洪娥，等.前置胎盤經(jīng)腹與經(jīng)會陰超聲檢查對照分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（19）：2900-2901.

［3］吉金萍.陳娟70例前置胎盤治療結局的回顧性分析［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13（11）：1384-1385.

［4］DESCARGUESG，MAUGER TF，DOUVRIN F，et al.Menses，fertility and pregnancy after arterial embolization for the postpartum haemorrhage［J］.Hum Reprod，2004，19（2）：339-343.

［5］吳建波，胡繼芳，鄭秀，等.前置胎盤相關因素分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（21）：5116-5117.

［6］萬霞.應用經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷前置胎盤的臨床價值［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（22）：3595-3596.

［7］張紅梅，孫玉革，聶紅艷，等，經(jīng)會陰超聲檢查顯示宮頸在中晚期妊娠中的價值［J］.河北醫(yī)科大學學報，2012，33（12）：1460-1462.

［8］馬紅艷.陰道超聲在診斷前置胎盤及并發(fā)癥中的應用價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，21（2）：245-247.

（本文編輯：劉斯靜）

R714.2

B

1007-3205（2013）06-0734-03一般情況下胎盤附著于子宮體的前壁、側壁或后壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，或胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，當其位置低于胎兒先露部時稱為前置胎盤［1］。前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥之一，近年有上升趨勢，如診斷不及時或處理不當可危及母兒生命安全，是導致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的原因之一。

2013-02-25；

2013-03-29

張紅梅（1971-），女，滿族，河北青龍人，河北省秦皇島市婦幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事婦產(chǎn)科超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.046