老年胃食管反流病合并哮喘臨床研究

梁國(guó)棟 朱一丹 顧建華 劉廣遐 趙君寧 蘇菡 王惠

支氣管哮喘、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)均為老年人的常見疾病，1882年Osler[3]首次報(bào)道了這2種疾病的相關(guān)性，其后，越來(lái)越多的學(xué)者也認(rèn)識(shí)到GERD與哮喘同時(shí)存在的事實(shí)，GERD常促發(fā)哮喘，哮喘也可加重GERD[4]。本文回顧性總結(jié)了江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所2007年1月至2011年12月期間就診的83例老年GERD合并哮喘患者臨床資料，觀察該類患者在哮喘治療的同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(埃索美拉唑)聯(lián)合促動(dòng)力藥(枸櫞酸莫沙必利)的臨床療效和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年12月在我院就診的83例老年GERD合并哮喘患者，所有病例均符合GERD與支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男48例，女35例，年齡65～86歲，平均(73.9±6.4)歲，病程1～23年，平均(12.1±5.7)年。因哮喘反復(fù)發(fā)作，近6月來(lái)不同程度應(yīng)用過(guò)β2受體激動(dòng)藥、茶堿類藥物和腎上腺皮質(zhì)激素，療效不佳。其中非糜爛性反流病(NERD)43例，糜爛性食管炎(EE)38例，Barrett食管(BE)2例。哮喘間歇狀態(tài)12例，輕度持續(xù)18例，中度持續(xù)33例，重度持續(xù)20例。

1.2 治療方法 (1)生活方式調(diào)整，減少危險(xiǎn)因素。抬高床頭睡眠，睡前2 h禁食，禁止酸性食物、煙、酒及非甾體類藥物攝入。(2)藥物治療，給予支氣管哮喘規(guī)范化治療方法+抗反流治療。后者治療方案為:初始療程8周，埃索美拉唑40mg(1次/d)+枸櫞酸莫沙必利5mg(3次/d);以后維持治療，埃索美拉唑20mg(1次/d)+枸櫞酸莫沙必利5mg(每晚臨睡前)。定期隨訪。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) GERD療效判斷標(biāo)準(zhǔn)包括主觀癥狀和胃鏡下表現(xiàn)，其中主觀癥狀以反酸、燒心是否改善或消失;胃鏡下以胃黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍是否消失或基本消失，以此進(jìn)行判斷。(1)顯效:臨床癥狀和胃鏡檢查食管炎表現(xiàn)完全消失。(2)有效:臨床癥狀顯示改善，胃鏡檢查食管炎程度減輕Ⅰ級(jí)以上。(3)無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善，胃鏡檢查食管炎表現(xiàn)無(wú)變化。哮喘癥狀的控制與否按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組支氣管哮喘防治指南中哮喘控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)觀察療效。

2 結(jié)果

83例患者經(jīng)抗反流控制治療8周后，胃食管反流癥狀控制顯效55例，有效26例，無(wú)效2例。哮喘完全控制49例，部分控制29例，未控制5例，有效率為94.0%(78/83)。其中完全停用哮喘治療藥物56例，用量減半20例，繼續(xù)原用藥7例。隨訪5年，哮喘完全控制70例，仍偶有哮喘發(fā)作13例，但發(fā)作次數(shù)減少、程度減輕。治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，是臨床常見的動(dòng)力障礙性疾病。GERD的發(fā)病原因主要是防御機(jī)制消弱、食管清除酸能力下降以及食管黏膜自身修復(fù)能力下降。GERD主要發(fā)病機(jī)制為食管下括約肌壓力(LESP)降低和一過(guò)性食管下括約肌松弛(TLESR)過(guò)度等[5]。在老年患者中，由于食管黏膜下血管壁增厚、血管變細(xì)、血流下降等原因，使得食管屏障作用減低，黏膜修復(fù)能力下降，因此老年GERD患者的食管炎通常比較嚴(yán)重。此外，由于老年患者退行性病變或者便秘、肥胖等原因，導(dǎo)致腹壓增高，膈肌功能異常更加重了病情，表現(xiàn)在臨床癥狀方面，老年患者的食管外癥狀如咽異感癥、夜間咳嗽，哮喘等發(fā)生率較高，癥狀明顯較重[6-7]。因此在臨床工作中對(duì)于以上述癥狀首診而治療效果欠佳的患者需警惕存在GERD的可能，此類患者可以進(jìn)行相關(guān)的胃食管反流檢查，如24 h食管pH膽汁監(jiān)測(cè)、X線鋇餐檢查、食管滴酸試驗(yàn)、消化內(nèi)鏡及組織活檢檢查等。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明GERD與哮喘存在相關(guān)性。GERD誘發(fā)或加重哮喘的可能機(jī)制為[8]:(1)胃食管反流物刺激食管迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)，經(jīng)氣道迷走神經(jīng)傳出，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。(2)微量反流的胃液或膽汁進(jìn)入氣道，致使支氣管痙攣或支氣管反應(yīng)性增高，從而導(dǎo)致哮喘患者對(duì)各種觸發(fā)因素的敏感性增加等。老年GERD患者中，由于老年人胃腸功能減退，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，食管廓清功能減退，食管對(duì)酸敏感性降低，使得胃液長(zhǎng)時(shí)間與食管黏膜接觸的機(jī)會(huì)增加。同時(shí)老年人因?yàn)槭彻芗∪何s導(dǎo)致食管下括約肌(LES)功能減退，使得TLESR發(fā)生率提高，而頻繁的TLESR增加了食管-支氣管反流及近端反流和微量誤吸的機(jī)會(huì)，進(jìn)而誘發(fā)或加重哮喘。而哮喘加重GERD的可能機(jī)制為[8]:(1)支氣管擴(kuò)張劑的運(yùn)用松弛氣道平滑肌的同時(shí)也松弛了食管括約肌，降低LES的張力，減弱了LES阻止反流的功能和作用。(2)哮喘發(fā)作時(shí)，由于支氣管痙攣，肺充氣過(guò)度致使膈肌下降，LES功能降低;此外胸腔內(nèi)負(fù)壓和腹腔內(nèi)壓增高，增大了利于胃食管反流發(fā)生的壓力梯度。

Hanemann等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)回顧分析了28個(gè)臨床研究，發(fā)現(xiàn)哮喘患者GERD發(fā)病率平均為59.2%，GERD患者中哮喘發(fā)病率為 4.6%，而無(wú)GERD對(duì)照組為3.9%。哮喘患者發(fā)生GERD的OR值為5.5，而GERD發(fā)生哮喘的OR值為2.3。由于GERD可以成為哮喘的觸發(fā)因素，故有些學(xué)者稱GERD是哮喘的潛在“觸發(fā)器”，它的參與使哮喘可能發(fā)生急性惡化。但是目前對(duì)合并GERD與哮喘的患者進(jìn)行抗反流治療是否有利于緩解哮喘，尚有爭(zhēng)議。2003年Gibson等[10]的分析結(jié)果顯示，對(duì)合并GERD與哮喘的患者進(jìn)行抗反流治療，哮喘癥狀、β2-受體激動(dòng)劑使用量以及PEF無(wú)改善。然而2007年Sharma等[11]一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究顯示，奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮抗反流治療合并GERD與哮喘的患者可顯著緩解哮喘癥狀、改善肺功能，并可減少哮喘治療用藥。本研究病例選用埃索美拉唑聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利對(duì)合并GERD與哮喘的老年患者行抗反流治療，埃索美拉唑作為新一代PPI制劑，其抑制胃酸分泌，減少胃酸反流量，顯著延長(zhǎng)胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間。枸櫞酸莫沙必利是一種新型促動(dòng)力劑，能直接刺激腸肌神經(jīng)叢，增加乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)食管收縮振幅，促進(jìn)胃排空，從而減輕胃食管反流。研究結(jié)果顯示哮喘控制有效率為94.0%，且絕大部分患者相關(guān)哮喘用藥量均顯著減少，其結(jié)果與Sharma等[11]報(bào)道結(jié)果一致。另外，對(duì)于此類患者的抗反流治療療程，2010年劉映霞等[12]薈萃分析建議應(yīng)大于2～3月，必要時(shí)使用常規(guī)PPI劑量的2倍，同時(shí)該薈萃分析結(jié)果也顯示了對(duì)合并GERD與哮喘的患者進(jìn)行抗反流治療，可改善肺通氣功能情況，緩解哮喘病情。

綜上所述，老年患者中GERD和哮喘常相伴并存，相互影響，抗反流治療可以改善老年GERD合并哮喘患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病治療共識(shí)意見(2007，西安)[J].中華消化雜志，2007，27(10):689-690.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177-185.

[3]Osler WB.The principles and practice ofmedicine[M].8th ed.New York:D.Appleton，1912:628-631.

[4]賴克方，許丹媛.老年人慢性咳嗽的診治[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(3):187-188.

[5]Vakil N，Van Zanten SV，Kahrilas P，etal.Themontreal definition and classification of gastroe sophageal reflux disease:a global evidence-based consensus[J].Am J Gastroenterol，2006，101(8):1900-1920.

[6]Pilotto A，F(xiàn)ranceschi M，Leandro G，etal.Clinical features of reflux esophagitis in older people:a study of840 consecutive patients[J].J Am Geriatr Soc，2006，54(10):1537-1542.

[7]梁小燕，高青.胃食管反流病的食管外表現(xiàn)及其臨床進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2006，14(35):3387-3390.

[8]劉春濤.支氣管哮喘合并胃食管反流[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(4):303-305.

[9]Havemann BD，Henderson CA，El-Serag HB.The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma:a systematic review[J].Gut，2007，56(12):1654-1664.

[10]Gibson PG，Henry RL，Coughlan JL.Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children[J].Cochrane Database Syst Rev，2003，(2):CD001496.

[11]Sharma B，Sharma M，Daga MK，etal.Effectof omeprazole and domperidone on adult asthmatics with gastroesophageal reflux[J]. World J Gastroenterol， 2007， 13(11):1706-1710.

[12]劉映霞，江山平，譚艷芳.抗反流藥物治療對(duì)支氣管哮喘伴胃食管反流患者哮喘癥狀影響的薈萃分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(11):823-830.