兒童斑禿治療策略

郭朝霞 摘譯 李海濤 校

斑禿（Alopecia areata，AA）是一種慢性非特異性炎癥，通過T細胞介導的自身免疫攻擊毛囊，在頭皮、面部及其他有毛發(fā)的皮膚上導致無瘢痕的脫發(fā)區(qū)。該病具有自限性，50%的患者1年內(nèi)未經(jīng)治療毛發(fā)可自然再生，因此，在小患兒中應謹慎選擇治療方案。對于泛發(fā)型或進展較快的患兒，應與其父母共同商討最佳治療方案，特別是兒童能夠接受和耐受的方案。

循證B級治療方案

局部外用糖皮質(zhì)激素（循證證據(jù)Ⅲ）：局部應用糖皮質(zhì)激素對于治療中、重度斑禿有效。在一為期12周的對照研究中，將0.05%丙酸氯倍他索泡沫與安慰劑進行對照研究，結果治療組50%以上患兒毛發(fā)再生。在全禿（AT）/普禿（AU）患兒中，29%的患兒對0.05%丙酸氯倍他索軟膏封包有反應。

局部外用米諾地爾（循證證據(jù)Ⅲ）：局部應用米諾地爾是已經(jīng)確定的治療斑禿的方法。研究表明，與安慰劑相比，3%米諾地爾局部封包治療廣泛性斑禿增加了毛發(fā)的再生；與濃度為1%的米諾地爾相比，濃度為5%的米諾地爾使患兒毛發(fā)再生較多。但在兒童使用高濃度米諾地爾導致面頸部多毛更為常見，因此，兒童局部應用2%米諾地爾可能更好。局部用米諾地爾可產(chǎn)生局部接觸性皮炎，加重原有的皮脂溢出或特應性皮炎等不良反應。嚴重的全身不良反應為低血壓和心動過速。

皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（循證證據(jù)Ⅲ）：皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在成人斑禿的治療中已證實有效，兒童中尚無類似研究。由于對注射及疼痛的恐懼，皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在兒童中的應用受到限制，但可試用一些減輕疼痛的方法，如使用較細的注射針、冰敷、氯乙烷噴霧劑、分心術以及表面麻醉劑。

局部免疫治療（循證證據(jù)Ⅱb）：慢性泛發(fā)性斑禿皮損處外用或注射糖皮質(zhì)激素無效時，可考慮選擇局部免疫療法。這種方法在成人患者的應答率為9%～87%，在兒童患者中應答率更好，約1/3患者毛發(fā)再生。常用的藥物主要是一些化學感光劑，如二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和角鯊烯酸二丁基酯（SADBE）等。SADBE為強感光劑，但不穩(wěn)定。因此DPCP更受歡迎，但由于DPCP遇光會降解，故患者應在使用后24 h內(nèi)避光。

局部免疫治療在1983年就已開始應用，且未見長期應用產(chǎn)生嚴重不良反應的報道；但家長和患兒也應警惕應用局部免疫治療產(chǎn)生的常見不良反應，特別是接觸性皮炎、泛發(fā)性濕疹、淋巴結增大及蕁麻疹，其他的不良反應還包括色素沉著、色素脫失及白斑。DPCP有很強的光敏性，應由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員操作以避免致敏。

間歇性系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素（循證證據(jù)Ib）：間歇性靜脈內(nèi)應用甲潑尼龍在幾個研究中已經(jīng)證實是有益的，但低鉀血癥和心律失常的風險較高，需對患兒全身情況進行密切監(jiān)測。間歇性口服糖皮質(zhì)激素已證明對兒童有效且未見明確的不良反應。在一有16例3～11歲兒童的非對照劑量測試研究中，每月口服潑尼松龍5 mg/kg，連續(xù)3個月，60%的患兒獲得了較好效果，僅有2例患者有輕微的上腹部灼熱和短暫頭暈、頭痛。

循證C級治療方案

系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素（III級證據(jù)）：由于糖皮質(zhì)激素長期應用導致眾多不良反應，如生長發(fā)育延遲、代謝紊亂以及降低骨密度，使得其在兒童中的應用受到限制。對于進展迅速的斑禿患兒也需限制應用?？诜娔崴升?.5～0.8 mg/(kg·d)是推薦劑量， 2個月后緩慢減量。

地蒽酚（Ⅳ級證據(jù)）：在幾個小樣本研究中已經(jīng)報道，局部應用地蒽酚有一定療效，其機制可能是抑制局部毛囊Th1細胞的免疫反應。局部應用0.2%～0.5%的乳膏或軟膏至少需要3個月才有臨床療效；該藥最常見的不良反應是接觸性皮炎，此外還會導致衣物的污毀。因此，地蒽酚不宜作為兒童患者的一線和二線用藥。

光療（Ⅱb級證據(jù)）：據(jù)報道，斑禿局部應用補骨脂素長波紅外線（PUVA）治療非常廣泛，有效率為50%～70%。但回顧性研究提示，PUVA與地蒽酚一樣，都是一種輔助性治療手段，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用。

由于PUVA不確定的應答率以及UVA累積照射后的不良反應，如光老化、眼部損害以及增加皮膚癌風險等，使PUVA只能作為三線或四線的治療選擇。

激光治療（Ⅲ級證據(jù)）：幾個小樣本研究發(fā)現(xiàn)，308 nm準分子激光治療斑禿有一定療效，主要作為依從性不佳患者的輔助治療手段。

免疫抑制劑（Ⅲ級證據(jù)）：皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素在成人斑禿的治療中已證實有效，兒童中尚無類似研究。有研究報道，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤以及環(huán)孢素對斑禿療效良好。在兒童的一項回顧性非對照研究中，用甲氨蝶呤治療急性斑禿平均14.2個月，獲得了38.4%的應答率。另一項研究證實，2 mg/(kg·d)的硫唑嘌呤平均治療3個月后，52.3%的患兒出現(xiàn)毛發(fā)再生。由于環(huán)孢素能抑制T輔助細胞和干擾素-γ產(chǎn)生，且有多毛癥的不良反應，因此被認為是治療斑禿的理想藥物。由于免疫抑制劑潛在的不良反應，需密切監(jiān)測患兒血象，這使其在兒童中的應用受到限制。

兒童斑禿患者的整體療法

斑禿患兒的治療措施還應包括：兒童的社會心理、情緒反應、對疾病的應對機制以及父母或監(jiān)護人的期望值。對于有明顯精神癥狀的患兒需要與精神科醫(yī)生一起共同管理。斑禿患兒的支持群體很重要，患兒可以從支持群體中獲得自知力、情感支持以及對自身疾病的接受。

兒童斑禿推薦治療方案

局限性斑片狀斑禿治療方案：一線治療：①年齡＜10歲：局部外用糖皮質(zhì)激素+/-局部外用米諾地爾溶液；②年齡＞10歲：皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+/-局部外用米諾地爾溶液。二線治療：局部免疫治療（DPCP）。三線治療：地蒽酚。四線治療：①局部PUVA治療；②準分子激光；③其他手段。

快速進展型、泛發(fā)型斑禿治療方案：①口服潑尼松龍，初始劑量為0.5～0.8 mg/(kg·d)，2個月后逐漸減量；②局部外用糖皮質(zhì)激素 +/-局部外用米諾地爾溶液；③間歇性系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素。如果按此方案，癥狀改善不明顯，則采用慢性泛發(fā)型斑禿的治療方案。

慢性泛發(fā)型斑禿治療方案：一線治療：局部外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合局部外用米諾地爾溶液。二線治療：局部免疫治療（DPCP）。三線治療：①間歇性系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素；②局部PUVA治療；③硫唑嘌呤；④其他手段。