黃 湛 楊傳盛 張 詮 雷睿文

乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex，NAC)是女性乳腺重要組成部分，其能被保留對(duì)乳腺癌患者乳房重建的美容效果和術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。因此，20世紀(jì)80年代初有學(xué)者提出保留乳頭乳暈復(fù)合體的改良根治術(shù)、Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造治療早期乳腺癌。由于NAC作為乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的一部分，對(duì)其保留有腫瘤殘留危險(xiǎn)，三十多年來(lái)，該術(shù)式在世界不同的國(guó)家、地區(qū)和不同的醫(yī)師中仍然存在較大的分歧［1，2］。為了探討保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的療效，本研究選取我院2006年1月～2009年12月收治的80例Ⅰ期、Ⅱa期乳腺癌病例，應(yīng)用1∶1配對(duì)的隊(duì)列研究方法，回顧性分析并比較保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)和傳統(tǒng)乳腺癌改良根治手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2006年1月至2009年12月我院收治的同期行改良根治術(shù)和保留NAC改良根治術(shù)Ⅰ期或Ⅱa期乳腺癌患者各40例。40例保留NAC患者(含Ⅰ期重建乳房乳腺癌患者11例)，年齡28～63歲，中位年齡34歲;采用AJCC 2002年乳腺癌TNM分期法:Ⅰ期8例，Ⅱa期32例;無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者36例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4例。其中行保留NAC改良根治術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)是:①Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者，術(shù)后盡量達(dá)到兩側(cè)乳頭對(duì)稱，保證視覺(jué)上美觀;②腫瘤為單發(fā)，直徑≤3 cm，與皮膚及胸壁無(wú)黏連;③非中央?yún)^(qū)乳腺癌，腫瘤邊緣距乳暈邊緣直線距離≥3 cm;④乳頭無(wú)溢液、無(wú)濕疹樣改變、無(wú)內(nèi)陷及歪斜等異常表現(xiàn);⑤乳頭乳暈皮膚無(wú)桔皮樣改變、無(wú)變硬、水腫及潰瘍;⑥鉬靶片上無(wú)廣泛的鈣化點(diǎn)，腫瘤與乳暈間無(wú)異常陰影相連;⑦保留的乳頭乳暈區(qū)皮下組織取樣冷凍病理結(jié)果無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn);如為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大切緣直至陰性，如影響NAC血運(yùn)，則放棄保留NAC;⑧患者本人有強(qiáng)烈的保留乳頭乳暈意愿。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法 以40例行保留NAC治療者作為觀察組，以接受傳統(tǒng)改良根治術(shù)者作為對(duì)照組。以臨床上對(duì)乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率有重要影響的5個(gè)基本變量進(jìn)行配對(duì)。①發(fā)病年齡:＜40歲，40～49歲，＞49歲;②腋窩淋巴結(jié):0枚，1～3枚，＞3枚;③激素受體(雌激素受體或孕激素受體):陽(yáng)性，陰性;④腫瘤直徑:＜2 cm，2 ～3 cm;⑤Her-2的表達(dá)狀態(tài):Her-2/neu(++/+++)，Her-2/neu(-/+)。對(duì)照組以上述變量進(jìn)行配對(duì)，配對(duì)完成后嚴(yán)格按照1∶1比例隨機(jī)選取對(duì)照組病例，然后比較對(duì)照組和觀察組復(fù)發(fā)率和生存率。

1.2.2 治療方法 對(duì)行保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)40例患者，包括Ⅰ期重建乳房11例(腹直肌肌皮瓣1例，背闊肌肌皮瓣10例)，首先于局麻下行小切口(3～4 cm)切除腫瘤，冷凍切片報(bào)告為惡性后，于全麻下行保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)。以活檢小切口為軸，在距小切口皮膚3 cm處作梭形切口，切除乳腺腫瘤表面的部分皮膚，向四周游離皮瓣，皮瓣下留有薄層脂肪，保留乳頭乳暈(保留乳暈區(qū)皮瓣厚度約0.5 cm)，其基底部留有薄層腺體組織，術(shù)中多點(diǎn)(通常為四周和中心5點(diǎn))取樣冷凍切片，如結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大切緣直至結(jié)果為陰性，如影響NAC血運(yùn)，則放棄保留NAC。由內(nèi)上沿胸大肌表面由內(nèi)向外連同胸肌筋膜一并切除至胸大肌外側(cè)緣，根據(jù)清除腋窩淋巴結(jié)的需要而延長(zhǎng)切口或另行選擇切口，拉起胸大肌外側(cè)緣，清除腋窩淋巴結(jié)，整塊切除手術(shù)標(biāo)本。浸潤(rùn)性癌患者均行6個(gè)周期FEC方案的輔助化療;保留NAC組和傳統(tǒng)改良根治組中腋窩受累淋巴結(jié)≥4枚或Ⅱ、Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，則行同側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)的輔助放療;激素受體陽(yáng)性患者化療結(jié)束后口服三苯氧胺5年。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪復(fù)查1次，術(shù)后半年至2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后3～5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次(包括門診及住院隨訪，由經(jīng)治醫(yī)生完成)。隨訪內(nèi)容:局部復(fù)發(fā)情況(包括患側(cè)胸壁、手術(shù)瘢痕部位及患側(cè)腋窩、內(nèi)乳區(qū)和鎖骨上淋巴結(jié));遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨骼以及腦等)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;上肢水腫(上臂及前臂較對(duì)側(cè)周徑粗3 cm以上者)和功能障礙情況;對(duì)側(cè)乳腺鉬靶、肝臟B超、胸部X線和全身骨掃描等檢查。隨訪截止于2012年6月30日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，生存分析、局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等的計(jì)算采用Kaplan-Meier法，兩組生存率、局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

保留NAC改良根治組與傳統(tǒng)改良根治組中位隨訪時(shí)間分別為48個(gè)月和50個(gè)月。隨訪期間，40例保留NAC患者中有2例出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)，均為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，分別為患側(cè)腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)，無(wú)1例發(fā)生NAC復(fù)發(fā);40例接受傳統(tǒng)改良根治手術(shù)患者中有3例出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)，1例為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)，2例為鎖骨上淋巴結(jié)。保留NAC改良根治組5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為5.0%，傳統(tǒng)改良根治組為7.5%。兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.673)。保留NAC改良根治組中有4例出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)改良根治組中有3例。保留NAC改良根治組5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為10.0%，傳統(tǒng)改良根治組為7.5%，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.557)。隨訪期間保留NAC改良根治組和傳統(tǒng)改良根治組各有1例死亡，且均死于乳腺癌的轉(zhuǎn)移。保留NAC改良根治組和傳統(tǒng)改良根治組5年總生存率分別為96.0%和98.2%，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.589);5年無(wú)瘤生存率兩組分別為91.7%和92.3%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.612)。

3 討論

乳房是女性第二性征的標(biāo)志性器官，體現(xiàn)女性體態(tài)完美、曲線魅力必不可少。乳腺癌患者乳房切除后首先影響女性的體態(tài)美，給患者的身心造成嚴(yán)重影響，甚至影響患者的人際關(guān)系和家庭穩(wěn)定。理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治同時(shí)保持女性乳房的形態(tài)完美。目前臨床上對(duì)于要求保持乳房外形的早期乳腺癌患者，施行的主要是保乳手術(shù)加放療或乳腺癌改良根治術(shù)加I期或II期乳房再造。其中西方發(fā)達(dá)國(guó)家以行前一種治療方法為主，由于東方女性乳房普遍較西方女性的乳房小，保乳手術(shù)常較難選擇，因?yàn)榍谐嗤w積對(duì)不同大小乳房的形態(tài)影響程度是不同的，切除過(guò)多容易造成乳房畸形。因此，東方女性乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)常受到一定的限制，臨床醫(yī)生有時(shí)不得不采取后一種手術(shù)。而在乳房重建中，NAC作為女性乳腺重要組成部分，能否被保留對(duì)乳腺癌患者乳房重建的美容效果和術(shù)后生活質(zhì)量有著非常重要意義。因此，20世紀(jì)80年代初有學(xué)者［3］提出保留NAC的改良根治術(shù)、Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造治療早期乳腺癌。該手術(shù)在切除范圍上與保留乳房手術(shù)相比，更接近于經(jīng)典的改良根治術(shù)，術(shù)后無(wú)需常規(guī)進(jìn)行輔助放療，而且克服了乳頭再造的難點(diǎn)，更為重要的是保留了乳頭的感覺(jué)功能，進(jìn)一步改善術(shù)后生活質(zhì)量，這是再造乳頭難以做到的。

保留NAC有乳頭乳暈壞死和殘留癌的可能性，因此30多年來(lái)該術(shù)式在世界不同的國(guó)家、地區(qū)和不同的醫(yī)師中仍然存在較大的偏見和分歧。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4～6］，乳頭乳暈存在兩套血供:一是來(lái)自于乳房深部，二是來(lái)自于皮下動(dòng)脈，這2套血供都是由胸外側(cè)動(dòng)脈分支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支供應(yīng)。從形態(tài)上看，皮下動(dòng)脈更象腺體深層動(dòng)脈的分支，這些分支在乳房皮下形成廣泛吻合。各種乳房手術(shù)設(shè)計(jì)及激光多普勒血流儀檢測(cè)亦證實(shí)乳頭乳暈主要靠來(lái)自于腺體深層的動(dòng)脈供血。本研究證明，行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)，來(lái)自于深層供應(yīng)乳頭乳暈的血運(yùn)中斷，此時(shí)只能靠乳暈皮下動(dòng)脈網(wǎng)供血，此動(dòng)脈網(wǎng)距乳暈表皮0.3～0.5 cm，離乳暈越遠(yuǎn)，動(dòng)脈網(wǎng)與表皮距離越大。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)乳暈下動(dòng)脈網(wǎng)，乳暈下皮瓣厚度不應(yīng)少于0.5 cm，周圍皮瓣不應(yīng)少于0.8 cm。本組2例發(fā)生乳頭乳暈表皮壞死，經(jīng)及時(shí)處理10天后愈合。

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)因保留了乳頭乳暈，是否會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?NAC浸潤(rùn)方式主要有3種形式:①經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn);②經(jīng)間質(zhì)浸潤(rùn);③經(jīng)導(dǎo)管與間質(zhì)混合方式。而與乳腺癌NAC浸潤(rùn)有關(guān)的因素有:腫瘤距乳暈(或乳頭)的距離、乳頭有無(wú)溢液、內(nèi)陷等異常、腫瘤的大小、腫瘤組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、年齡等。綜合各家報(bào)道［7～10］，其中腫瘤距乳暈的距離(D值)是公認(rèn)的與NAC浸潤(rùn)相關(guān)的重要因素。在不考慮其他因素的情況下，D值越大，NAC浸潤(rùn)的發(fā)生率越低。Chagpar等［11］認(rèn)為乳腺癌患者的乳頭乳暈復(fù)合體受累危險(xiǎn)一直都被過(guò)高估計(jì)，對(duì)于腫瘤邊緣距離乳頭超過(guò)2 cm的病例，保留NAC的改良根治術(shù)并不增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究結(jié)果證明，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中多點(diǎn)快速冷凍切片病檢，切緣和乳頭乳暈后的基底組織無(wú)癌組織殘留和浸潤(rùn)，該術(shù)式是安全的，不會(huì)增加癌殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)內(nèi)外大量臨床研究也證實(shí)保留NAC改良根治術(shù)治療乳腺癌的療效良好。馬榕等［12］按腫瘤距乳暈邊緣距離≥3 cm、腫瘤最大徑≤3 cm標(biāo)準(zhǔn)，選擇28例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保留乳頭改良根治術(shù)，術(shù)后病理檢查乳頭下切線均無(wú)癌浸潤(rùn)，術(shù)后最長(zhǎng)隨訪時(shí)間48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間32個(gè)月，均無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全部無(wú)瘤生存。姚成才等［13］報(bào)道對(duì)26例早期乳腺癌行保留NAC的改良根治術(shù)+Ⅰ期假體乳房再造術(shù)，也取得相似的效果。Yoshimura［14］報(bào)道了122例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留乳頭的改良根治術(shù)即刻硅膠假體重建與99例行保留乳頭改良根治術(shù)的研究結(jié)果，僅12例(9.8%)須假體重新手術(shù)，2例(1.6%)重新替換，10例(8.2%)改變位置，分別隨訪78個(gè)月和55個(gè)月后表明安全性無(wú)顯著性差異。但上述研究均是一些非隨機(jī)對(duì)照的回顧性病例報(bào)道，病例數(shù)也較少。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)［3，11，15，16］并結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)，本研究制定了乳腺癌患者行保留NAC的改良根治術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇40例早期乳腺癌進(jìn)行保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)，運(yùn)用配對(duì)的隊(duì)列研究方法進(jìn)行回顧性分析40例行保留NAC的改良根治術(shù)患者的治療效果。發(fā)病年齡、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、女性激素受體狀態(tài)、Her-2表達(dá)狀態(tài)為公認(rèn)的對(duì)患者生存率、局部復(fù)發(fā)率有主要影響的5個(gè)因素，對(duì)以上5個(gè)因素進(jìn)行匹配，以減少對(duì)照組與研究組間患者臨床病理特征的差異，然后分析兩組的總生存率與無(wú)瘤生存率以及局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，均未發(fā)現(xiàn)差異有顯著性。初步說(shuō)明了保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治性手術(shù)的療效的一致性。

因此，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)可作為Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌手術(shù)治療的選擇術(shù)式。此方法可保留乳房原有的皮膚，其乳房的形態(tài)和色澤沒(méi)有改變，切口隱蔽，皮膚感覺(jué)明顯好于肌皮瓣皮膚。如果行乳腺癌改良根治術(shù)后同時(shí)行再造術(shù)者生存率與未行再造術(shù)者無(wú)明顯差異，可使患者在腫瘤治療安全的同時(shí)有一個(gè)理想的乳房外形，并免除因NAC再造術(shù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源。

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