李桂梅 常建寧 曹曉卉 梅 佳

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是1種良性間葉組織源性腫瘤，由不同比例的脂肪組織、梭形或上皮樣的平滑肌細胞和異常的厚壁血管3種成分混合組成［1］，但自2000年以來陸續(xù)有AML患者出現(xiàn)復發(fā)和遠處轉移的報道［2～4］。因該腫瘤成分變異較大，術前診斷比較困難，易誤診為肝癌、血管瘤、平滑肌肉瘤等。由于影像學、細針穿刺和免疫組化技術的廣泛運用，越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)和確診，為進一步提高對該腫瘤病理學及生物學行為的認識，現(xiàn)對本院收治的6例肝臟AML(hepatic angiomyolipoma，HAML)進行回顧性分析，并結合相關文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南京八一醫(yī)院2003年1月至2012年6月收治的6例HAML患者的臨床病理資料，均經病理檢查確診。

1.2 方法

6例HAML手術切除標本經10%中性福爾馬林液固定，常規(guī)全自動組織脫水、石蠟包埋及切片，HE染色后由兩位有經驗的病理醫(yī)師重新閱片;應用Envision兩步法染色系統(tǒng)進行免疫組化標記:SMA(克隆號:1A4)、S-100(克隆號:4C4.9)、HMB45(克隆號:HMB45)、CDll7/c-kit(克隆號:T595)、Ckpan(克隆號:AE1/AE3)，以PBS代替一抗作為空白對照，已知陽性切片作為陽性對照。統(tǒng)計所有病例的影像學特點、腫瘤部位和大小、肝硬化和隨訪情況等。

2 結果

2.1 臨床特征

本組6例HAML，年齡27～58歲(平均38.7歲)，男女比例為1∶2，女性多見;4例無明顯不適體檢發(fā)現(xiàn)，2例患者有間斷性腹部脹痛，3例患者合并慢性乙型病毒性肝炎。影像學檢查(B超或CT檢查)均表現(xiàn)為肝臟內孤立性占位，其中2例考慮為血管瘤(隨訪2年和4年，近期腫塊逐漸增大)，3例考慮為錯構瘤，1例考慮為肝癌。6例患者均行腫塊切除術，位于肝右葉者4例，左葉者2例?；颊吒喂δ芑菊＃逯蠥FP和CEA水平均正常，均無結節(jié)性硬化綜合征病史。

2.2 巨檢

腫塊均為孤立性病灶，位于肝實質內，直徑為2.5～9.0 cm(平均5.5 cm)，與周圍肝組織分界較清楚，無包膜，切面呈魚肉狀，質地較軟。因腫瘤組織內脂肪含量的差異呈黃色、黃褐色或褐色。

2.3 光鏡結果

腫瘤組織由脂肪、平滑肌和血管成分以不同比例混合而成。經典型(2例):腫瘤組織內脂肪、平滑肌和血管成分均可見，脂肪成分＞10%，瘤細胞主要由上皮樣細胞構成，上皮樣細胞呈多邊形，類似肝細胞或蜘蛛樣形態(tài)，胞質富含糖原而透亮，嗜酸性顆粒在細胞中央聚集成塊狀，核偏位。血管多表現(xiàn)為厚壁的動脈或由混合薄壁靜脈樣腔隙組成，管壁玻璃樣變性。脂肪成分多少不等，可呈片狀、單個或成簇分布于腫瘤組織內。肌瘤樣型(3例):腫瘤細胞以上皮樣分化的平滑肌細胞樣細胞為主，其中1例可見較大的多形肌樣細胞，胞質呈淡紅染，胞核奇異，血管成分以薄壁血管為主;1例腫瘤組織內缺少脂肪細胞。脂肪瘤樣型(1例):腫瘤組織內出現(xiàn)彌漫成片的脂肪細胞，占腫瘤成分的80%，厚壁血管散在分布，薄壁血管擴張充血，梭形平滑肌樣細胞呈條束狀分布不均勻。

腫瘤間質內可見數(shù)量不等的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤(3例)，其中1例可見明顯泡沫細胞浸潤，并可見多灶性髓外造血。腫瘤組織與周圍肝組織部分分界不清，呈浸潤性生長，瘤周肝組織無肝硬化改變。

2.4 免疫組化結果

6例瘤細胞HMB45和SMA均呈彌漫性表達，S-100蛋白呈局灶性表達于成熟的脂肪細胞中，CD117局部呈陽性表達，CKpan均呈陰性表達。

3 討論

HAML是1種少見的良性間葉源性腫瘤，由Ishak于1976年首次報道，屬于具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤［1，5］(neoplasms with perivascular epitheloid cell differention，PEComas)。該腫瘤多發(fā)生于腎臟或腎周圍的軟組織，腎外部位如肝臟、肺、胰腺、直腸、子宮和心臟等部位也可發(fā)生。臨床上根據(jù)是否合并結節(jié)性硬化癥(TSC)把HAML分為兩型:I型伴有TSC，多為雙側多發(fā)病灶，瘤體一般較大，生長較快，常有癥狀，易自發(fā)出血，年齡25～35歲，無明顯性別差異;II型不伴有TSC，多為單側發(fā)生，瘤體較小，年齡45～55歲，女性多見，少有自覺癥狀，常因體檢或其他原因行腹部手術時偶然發(fā)現(xiàn)，多無肝炎病史。本組患者4例體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，年齡27～58歲(平均38.7歲)，女性多見，均不伴有TSC，與文獻報道的相似［6］，但本組有3例患者攜帶乙型病毒性病毒(50%)，但患者肝功能和血清腫瘤標志物均在正常范圍內，肝組織亦未見肝硬化改變。

HAML成分較復雜，影像學上很難形成一個高度特征性的診斷標準，根據(jù)腫瘤內血管、平滑肌及脂肪組織的含量將其分為四型:混合型、血管瘤型、平滑肌瘤型和脂肪瘤型［7］。超聲檢查無特異性，CT檢查顯示病灶內有脂肪組織和軟組織影時應考慮HAML，并進一步行核磁共振成像檢查，必要時可在超聲或CT引導下經皮肝穿刺活檢并標記 HMB45協(xié)助診斷［8，9］。本組6例患者中B超檢查2例考慮為血管瘤、1例考慮為肝癌，3例CT考慮為錯構瘤，術前影像學診斷非常困難;其中1例術前行肝臟占位穿刺活檢行病理常規(guī)及免疫組化標記明確診斷。

HAM的診斷依靠病理組織學和特異性的免疫組化標記。該瘤常為單結節(jié)，境界清楚，有時瘤組織可向鄰近肝組織內擴展，呈“浸潤性”邊界，但不侵犯血管。HAML內的平滑肌細胞、血管和脂肪成分組成比例變異較大，尤其是平滑肌細胞的形態(tài)變異最大，張樹輝等將其歸納為上皮樣細胞型、中間細胞型、梭形細胞型、嗜酸細胞型和多形細胞型［10］，故平滑肌的識別是本病診斷和鑒別診斷的難點。免疫組織標記HMB45和SMA 腫瘤細胞恒定表達具有診斷意義［1，2，5，6］。腫瘤由成熟的脂肪組織、厚壁扭曲的血管和梭形至上皮樣的平滑肌樣細胞混合組成，依據(jù)成分的構成比例將其分為混合型、血管瘤型、平滑肌瘤型和脂肪瘤［7］。HAML以往被認為是良性腫瘤，但近年來不斷有惡性病變的報道［2～4］，惡性診斷標準［11］包括:腫瘤最大直徑 ＞ 5 cm;浸潤性生長;核分級和細胞密度高;核分裂≥1/50 HPF;壞死;血管侵犯。具有2個或更多上述指標可視為惡性。典型病例診斷不難，但由于腫瘤中3種成分的比例和分布變幻多端，尤其是平滑肌樣細胞形態(tài)變化多樣，部分病例容易誤診為平滑肌肉瘤、血管肉瘤、肝細胞癌、惡性黑色素瘤等，因此病理醫(yī)師應提高對該腫瘤的認識，對可疑者要進行免疫組化檢查，便于提高正確的診斷率進而指導臨床治療。

對于該腫瘤的治療目前仍存在爭議，但大多數(shù)主張早期手術治療。因其術前很難與肝細胞癌鑒別，保守治療有可能造成肝細胞癌的漏診延誤治療;而且隨著時間的推移，腫瘤會逐漸增大，影響肝功能并增加腫瘤自發(fā)性破裂出血、脂肪栓塞和惡變的幾率，術后并發(fā)癥也會相應增加［2，3，12］。因此，建議對于沒有癥狀、腫塊＜5 cm、有很好的依從性、無病毒性肝炎病史并經穿刺活檢證實的的HAML患者可以采取隨訪觀察。對有臨床癥狀的HAML患者要接受手術治療，因部分腫瘤與正常肝組織邊界不清呈“浸潤性”生長，故手術切除方式以局部切除為主，切除范圍包括腫瘤及周圍部分正常肝臟組織，避免腫瘤殘留和復發(fā)。本組患者均采取手術切除，2例瘤組織與周圍肝組織界限不清，隨訪6～40個月未出現(xiàn)復發(fā)或轉移，均無瘤生存。對一些瘤體巨大無法手術切除和腫瘤發(fā)生播散或多處轉移的病例尚缺乏有效治療手段。常規(guī)放療、化療均無明顯療效，最近有研究提示口服mTOR抑制劑西羅莫司治療惡性 PEComa有效［13，14］，但尚需臨床積累病例進行療效驗證。

總之，HAML是1種少見的間葉源性腫瘤，臨床大多無明顯癥狀，術前診斷非常困難，聯(lián)合核磁共振和細針穿刺活檢、免疫組化標記有助于提高診斷準確率。治療方式多主張早期手術完整切除腫瘤為主。雖然大多數(shù)腫瘤生物學行為是良性的，但由于其有復發(fā)和轉移的困難，所以術后密切隨訪是必要的。

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