李 俊

回顧性分析我院2000～2012年收治的12例卵巢黏液性交界性腫瘤(mucinous borderline tumour，MBOT)的臨床病理資料及相關(guān)文獻(xiàn)，以探討其診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2000年1月～2012年9月收治卵巢黏液性腫瘤141例，根據(jù)WHO(2003)診斷標(biāo)準(zhǔn)及2004年發(fā)表的有關(guān)卵巢交界性腫瘤工作會議結(jié)果［1～3］確診為MBOT共12例。

1.2 方法

所有手術(shù)標(biāo)本應(yīng)用4%中性甲醛固定，常規(guī)HE染色，顯微鏡下觀察。臨床分期按FIGO標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 隨訪

12例中10例獲定期隨訪，2例出院后失訪。

2 結(jié)果

12例MBOT患者，年齡17～68歲，腫瘤最大直徑為3～21 cm。腸型10例，宮頸管樣型2例;腸型患者中有1例伴上皮內(nèi)癌，1例伴間質(zhì)微浸潤。臨床分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期2例。保守性手術(shù)治療6例，根治性手術(shù)治療6例。Ⅱ期患者術(shù)后輔加化療。1例Ⅰ期行保守性手術(shù)患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，再次行根治性手術(shù)并輔加化療。

3 討論

“交界性”的概念來自1929年Taylor基于紐約醫(yī)院卵巢腫瘤臨床經(jīng)驗(yàn)做的觀察性報(bào)告［4］，后來其他人觀察到同樣的情況，并用了“交界性”、“低度惡性潛能”和“增生性”等不同術(shù)語來描述。WHO在1973年采用了“交界惡性腫瘤”這一名稱，并用于所有上皮類型的腫瘤，其定義為上皮具有非典型性但無明顯間質(zhì)浸潤的腫瘤。WHO(2003年)分類中不再使用“交界惡性腫瘤”而稱為“交界性腫瘤”。MBOT分兩型，黏液性交界性腫瘤，腸型(mucinous borderline tumour，intestina type)和黏液性交界性腫瘤，宮頸管樣(mucinous borderline tumour，endocervical like)其病理學(xué)特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腸型MBOT比宮頸管樣型MBOT多見。5%可為雙側(cè)性，體積大，平均直徑大約15 cm，囊性多房，囊內(nèi)壁可見柔軟的天鵝絨般贅生物，也可呈實(shí)性或乳頭樣生長。內(nèi)襯上皮細(xì)胞復(fù)層(3層或更多)并形成有少量間質(zhì)的細(xì)絲狀乳頭。細(xì)胞核大，具有輕-中度非典型性，呈“尖樁籬笆狀”排列，核分裂＜5/10HPF(一般0～3/10HPF)。可見杯狀細(xì)胞，偶爾也見潘氏細(xì)胞。②宮頸管樣型MBOT占MBOT的5%～15%，其乳頭為寬大的球莖樣，與交界性漿液性腫瘤相似。被覆上皮似宮頸管內(nèi)膜上皮，為柱狀或圓形黏液細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性，排列呈復(fù)層、簇狀。細(xì)胞核常有輕度非典型性。其一個特征為乳頭或囊腔內(nèi)有大量急性炎細(xì)胞。宮頸管樣型MBOT可能起源于子宮內(nèi)膜異位癥［5］，至少有一些病例腹膜的種植病灶可能源自孤立的異位子宮內(nèi)膜在原位發(fā)生了轉(zhuǎn)化。

診斷MBOT應(yīng)注意以下幾方面。①診斷下限:根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，黏液性交界性區(qū)域如＜10%可診斷為黏液性囊腺瘤，伴少量交界性成分，＞10%則診斷黏液性交界性腫瘤，此確定了診斷的下限。實(shí)際上如果腫瘤取材充分，并有核異形性被定性或定量的話，大多數(shù)婦產(chǎn)科病理學(xué)家可能以接近5%為下限［6］。②診斷上限:WHO分類關(guān)于交界性腫瘤定義要點(diǎn)之一就是無間質(zhì)浸潤，而黏液腺癌定義中指出與交界性腫瘤的區(qū)別是有間質(zhì)浸潤。2003年美國馬里蘭州舉行的卵巢交界性腫瘤工作會議中引入了間質(zhì)微浸潤的概念。間質(zhì)微浸潤指在間質(zhì)中有單灶或多灶侵襲，其單灶侵襲范圍是線性徑≤3 mm或面積≤10 mm2，超過此范圍的浸潤屬于黏液癌。此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了MBOT的診斷上限。有間質(zhì)微浸潤的MBOT經(jīng)隨訪觀察表明其預(yù)后與無微浸潤的MBOT沒有顯著差異。間質(zhì)微浸潤發(fā)生于5%～10%的腸型MBOT中，多數(shù)伴有微浸潤的患者有良好的預(yù)后，但少數(shù)也可發(fā)生轉(zhuǎn)移［7］。間質(zhì)浸潤存在2種模式:1種為經(jīng)典型破壞性浸潤，即腫瘤細(xì)胞穿破基膜侵入間質(zhì)，另1種為腺體融合/擴(kuò)張性浸潤，其最先由Kurman和Norris［8］在子宮內(nèi)膜癌中觀察到，并稱為腺體融合，后來Lee和Scully［9］將其命名為擴(kuò)張性侵襲。具有腺體融合/擴(kuò)張性浸潤的腫瘤較破壞性浸潤的腫瘤預(yù)后要好。③MBOT伴上皮內(nèi)癌:在部分腸型MBOT中內(nèi)襯上皮呈惡性，并形成實(shí)性細(xì)胞巢、乳頭狀或篩孔狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞可達(dá)4層或更多層，WHO建議將其歸于MBOT伴上皮內(nèi)癌。2003年卵巢交界性腫瘤工作會議認(rèn)為上皮內(nèi)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞的異型性達(dá)到重度(3級)。上皮的過度分層及其他復(fù)雜的囊內(nèi)生長結(jié)構(gòu)也可見于典型的交界性腫瘤，故不作為上皮內(nèi)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④附壁結(jié)節(jié):少數(shù)黏液性腫瘤的囊壁內(nèi)有一個或多個結(jié)節(jié)，呈淡黃或紅色，常伴有出血壞死，結(jié)節(jié)最大可達(dá)12 cm。結(jié)節(jié)的性質(zhì)可以是惡性(分化不良的癌、肉瘤、癌肉瘤)也可以是良性(肉瘤樣)，還可為不同類型的結(jié)節(jié)混合存在。分化不良的癌通常有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞核高度惡性，CK彌漫強(qiáng)陽性。肉瘤通常為纖維肉瘤或橫紋肌肉瘤。良性結(jié)節(jié)一般比惡性結(jié)節(jié)小(1～6 cm)，且多發(fā)生于年輕女性。良性的肉瘤樣結(jié)節(jié)通常邊界清楚，缺乏血管浸潤，由梭形細(xì)胞、破骨樣細(xì)胞和急慢性炎細(xì)胞構(gòu)成，有灶性出血壞死。⑤MBOT與腹膜假黏液瘤:腹膜假黏液瘤指盆腔或腹腔出現(xiàn)大量黏液性物質(zhì)，黏液性物質(zhì)可相對稀薄(亦稱黏液性腹腔積液)或呈膠樣。如果黏液內(nèi)上皮呈現(xiàn)良性或交界性稱為“播散性腹膜腺性蛋白沉積病(disseminated peritomeal adenomucinosis)”。5年和10年存活率為75%和68%。而上皮呈惡性者稱“腹膜黏液性癌病(peritonealmucinous carcinomatosis)”，常有迅速致死的臨床病程。以往認(rèn)為卵巢黏液性腫瘤伴發(fā)腹膜假黏液瘤是源發(fā)于卵巢，尤其是腸型MBOT，但近來認(rèn)為絕大多數(shù)是源于組織學(xué)相似的胃腸道，尤其是闌尾腫瘤，而卵巢同樣也是被播及的。免疫組化源于闌尾的腹膜假黏液瘤CK20、CDX-2陽性，而CK7陰性，源于卵巢的腹膜假黏液瘤CK7陽性，而CK20、CDX-2一般陰性可資鑒別。⑥MBOT與轉(zhuǎn)移性黏液腺癌的鑒別:來自宮頸、胰腺、闌尾、結(jié)腸或胃黏液腺癌可轉(zhuǎn)移至卵巢形成囊性黏液性腫瘤，而且卵巢轉(zhuǎn)移性黏液腺癌可含具有欺騙性的良性上皮細(xì)胞，類似于卵巢良性或交界性病變。但一般轉(zhuǎn)移性腫瘤為雙側(cè)性，多數(shù)小于10 cm，可見卵巢表面種植，有結(jié)節(jié)狀生長方式，其間殘留正常卵巢組織，不同區(qū)域間生長方式不一和伴有血管浸潤［10］。CK7、CK20和CDX-2可鑒別腸源性腫瘤。另外Dpc4在卵巢黏液性癌中均表達(dá)，其陰性可提示胰腺源性［11］。⑦標(biāo)本取材:卵巢黏液性腫瘤的診斷主要是顯微鏡下觀察，由于MBOT突出的特點(diǎn)是分化的不均一性，在同一標(biāo)本，甚至同一切片內(nèi)良性-交界性-惡性成分可混合存在。這就需要在診斷時注重大體標(biāo)本觀察，選擇實(shí)性、乳頭基底部及包膜粗糙處廣泛取材，盡量避免疏漏浸潤性病灶，尤其是在冰凍診斷時。

本組MBOT占卵巢黏液性腫瘤的8.5%。腸型10例，切面均為囊性多房腫物，囊內(nèi)充滿透明黏液，囊內(nèi)壁有粗糙及乳頭狀隆起區(qū)域。鏡下由大小不等的囊及腺體組成，有絨毛及乳頭狀突起結(jié)構(gòu)，被覆復(fù)層輕-中度異型增生的腸型上皮，可見杯狀細(xì)胞，組織學(xué)圖像似大腸腺瘤。其中1例上皮灶區(qū)重度異型增生，呈惡性表現(xiàn)診斷為上皮內(nèi)癌。1例在間質(zhì)中出現(xiàn)由黏液細(xì)胞組成的邊緣不規(guī)則的小簇狀浸潤灶2處，線性徑＜3 mm，其與間質(zhì)間有明顯空隙，診斷MBOT伴有間質(zhì)微浸潤。MBOT宮頸管樣型2例，腫瘤切面囊性多房，上皮細(xì)胞似宮頸黏液上皮并有輕-中度異型性，排列成復(fù)雜的分支乳頭，有較多中性粒細(xì)胞浸潤，未見有合并腹膜黏液瘤病例。

手術(shù)是主要的治療方式，臨床分期對MBOT患者治療方案的選擇及判斷預(yù)后十分重要，治療后需長期隨訪。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對Ⅰ期年輕患者可行保守性手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查盆腔、腹腔臟器表面，行腹腔沖洗、大網(wǎng)膜活檢或橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除。一般主張Ⅱ期以上患者行根治性手術(shù)治療。目前認(rèn)為對Ⅰ期患者術(shù)后不需要輔助化療，超過Ⅰ期患者是否作輔助化療尚有爭議?；煈?yīng)選用較溫和的方案，腹腔內(nèi)灌注療法能減少全身反應(yīng)，與靜脈化療相比，更有利于控制腫瘤復(fù)發(fā)［12］。Beiner等［13］認(rèn)為保守治療后可以自然妊娠，術(shù)后妊娠率為27.9% ～60%。Lee等［9］報(bào)道保守性治療的39例Ⅰ期卵巢交界性腫瘤成功妊娠22例，未見腫瘤復(fù)發(fā)。在Ⅰ期病例中，僅伴有非典型性的MBOT文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率不足1%［9］，其5年生存率為98%，10年生存率為96%，在伴有上皮內(nèi)癌的病例中復(fù)發(fā)率為6.5%［9］。腸型MBOT較易惡變，宮頸管樣型 MBOT雖可盆腔復(fù)發(fā)，但臨床過程緩慢，不伴有腹膜假黏液瘤，很少發(fā)生惡變。

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