丁亞男,楊惠清,宋思思

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京,210002)

血管母細胞瘤(HB)是神經(jīng)系統(tǒng)一種罕見的腫瘤,起源于內皮細胞,約占顱內腫瘤的1.0%～2.5%,屬于良性腫瘤[1-3],好發(fā)于小腦半球,但也可見于腦干、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位[4]。延髓位于腦干下部,上接腦橋,下接脊髓,是呼吸、循環(huán)中樞所在。因其生長部位特殊,血供較豐富[5],因此延髓血管母細胞瘤患者術后并發(fā)癥較嚴重,易出現(xiàn)呼吸功能障礙、后組顱神經(jīng)功能障礙等,所以該疾病的病情觀察和護理至關重要。本科2008年1月—2011年12月共收治延髓血管母細胞瘤患者33例,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共33例,其中男19例,女14例,平均31.2歲。術前病程1～34個月,平均8個月?；颊呔灶^痛、頭暈為首發(fā)癥狀;19例患者伴有共濟失調,主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、指鼻試驗陽性;13例伴有惡心嘔吐和眩暈;9例有聲音嘶啞、飲水嗆咳表現(xiàn)。所有患者均行頭顱CT掃描、頭顱MRI平掃及增強掃描,3例行DSA檢查,腫瘤直徑1.5～3.8 cm。

1.2 方法

所有患者在全麻下經(jīng)顯微鏡行腫瘤切除術,均采用枕下中線入路,術中腫瘤與周圍腦組織界限清楚,腫瘤腹背側和內側均有粗大迂回的供血動脈。本組33例實質性腫瘤全切除31例,次全切除2例。

1.3 結果

33例患者中,突發(fā)呼吸驟停者2例,行氣管切開者29例,球麻痹者15例,呼吸機輔助呼吸者5例,肺部感染者4例。經(jīng)過積極的治療與護理,治愈23例,好轉8例,另2例因呼吸衰竭死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

一般護理:臥床休息,避免用力排便,必要時給予緩瀉劑,避免情緒激動,從而避免顱內壓增高因素,防止發(fā)生枕骨大孔疝,而枕骨大孔疝以中樞性呼吸衰竭為特點,一旦發(fā)生便有生命危險[6]。

心理護理:鼓勵患者表達自己的感受,對其進行有針對性的心理護理[7]。消除患者的焦慮和緊張情緒,使其保持穩(wěn)定的情緒,建立良好的護患關系。同時介紹成功的病例,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術前準備:呼吸道準備,后顱窩腫瘤術后多有后組顱神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為咳嗽、吞咽功能減弱或消失,分泌物不能及時排出,易發(fā)生肺炎,因此術前需囑患者禁煙,同時進行有效咳痰訓練;行血、尿常規(guī)以及CT、DR、心電圖、凝血4項、肝腎功能等檢查;常規(guī)備頭部皮膚;常規(guī)留置尿管;術前12 h禁食 、水,術前15～30min肌肉注射地西泮10 mg或苯巴比妥鈉0.1 g。

2.2 術后護理

體位護理:全麻未清醒前,取去枕平臥位,頭、頸、脊椎保持一條直線。清醒后予抬高床頭30°,以利于靜脈回流和減輕腦水腫。定時2 h翻身1次,翻身時注意動作輕柔,同時保持軸位翻身[8]。防止因用力過猛或扭曲頸部使腦組織移位,導致呼吸功能障礙甚至呼吸驟停。

飲食護理:由于手術應激以及激素的使用,患者易出現(xiàn)消化道潰瘍,此外,顱內壓的增高使迷走神經(jīng)興奮性增加致胃液分泌持續(xù)增加,甚至可導致消化道出血[9]。其次,由于術中騷擾后組顱神經(jīng),致后組顱神經(jīng)損傷,從而出現(xiàn)吞咽反射減弱或消失,患者容易發(fā)生飲水嗆咳甚至吞咽困難。因此應遵醫(yī)囑早期置胃管,既便于觀察胃液,及早發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍,通知醫(yī)生及時處理,同時又保證營養(yǎng)的攝入,促進患者康復。

呼吸道護理:延髓血管母細胞瘤切除術后由于牽拉、水腫、缺血等,對呼吸中樞的影響常導致呼吸肌力量不足,引起呼吸功能紊亂[10]。護理應密切觀察呼吸的節(jié)律和頻率,同時患者因為后組顱神經(jīng)損傷造成咳嗽反射減弱[11],故應當注重及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,痰液黏稠者應定時霧化吸入,給予持續(xù)低流量吸氧,改善腦代謝,防止缺氧性腦水腫。拔除氣管插管之前,需觀察患者的耐受情況,遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜劑。氣管切開后,尤其對咳嗽反射減弱的患者,應重視及時吸痰,防止窒息和肺炎的發(fā)生。本組病例有4例發(fā)生肺炎,對此應定時痰培養(yǎng)加藥敏試驗,以針對性治療肺部感染。對于呼吸機輔助呼吸的患者,尤其應定時監(jiān)測動脈血氣分析。

密切觀察神志、瞳孔、肌力及生命體征:術后給予24 h持續(xù)心電監(jiān)護,尤其應密切觀察脈氧及呼吸。延髓血管母細胞瘤術后容易出現(xiàn)運動及感覺障礙[12],應注意觀察患者的肌力變化,有異常及時通知醫(yī)生處理,同時做好肢體功能鍛煉。注意觀察患者的意識、瞳孔,以便及時發(fā)現(xiàn)顱高壓及腦疝征象。

并發(fā)癥的觀察和護理:①顱內出血,一般發(fā)生于術后24 h內,如果不及時發(fā)現(xiàn)和處理,可導致腦疝,同時延髓是呼吸中樞,即使少量出血也可導致呼吸驟停[13],因此需密切觀察患者的神志、瞳孔及生命體征的變化;②肺部感染,主要原因是手術牽拉、刺激和腦水腫反應引起后組顱神經(jīng)損傷,導致患者咳嗽反射減弱,痰液不易咳出,或因長期臥床導致墜積性肺炎[14],痰液黏稠者應給予霧化吸入治療;③球麻痹,與術中騷擾到后組顱神經(jīng)有關,表現(xiàn)為吞咽反射減弱或消失、飲水嗆咳,容易發(fā)生誤吸,因此應遵醫(yī)囑早期置胃管并予營養(yǎng)液持續(xù)泵入;④面癱,與術中損傷面神經(jīng)及三叉神經(jīng)有關,角膜反射減弱或消失,眼瞼閉合不全,易引起角膜炎,應遵醫(yī)囑給予眼藥膏和眼藥水交替點眼,嚴重者給予眼瞼縫合;⑤腦脊液漏,表現(xiàn)為皮下積液和腦脊液切口漏,術后應及時觀察傷口敷料滲血、滲液情況,如有發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,給予換藥及傷口縫合。

延髓血管母細胞瘤因其解剖部位特殊、血供豐富,手術是其目前主要的治療方法[15],術后并發(fā)癥以呼吸功能障礙多見?，F(xiàn)臨床多常規(guī)行氣管切開術,故護理工作中應尤其注重呼吸的觀察和呼吸道的管理。在觀察意識、瞳孔、生命體征的同時還應注意患者的體位護理,尤其應注意為患者軸位翻身,切不可用力過猛或扭曲頸部,導致其腦干移位,發(fā)生呼吸功能障礙甚至呼吸驟停。此外由于術后球麻痹,應密切注意患者的飲食護理,防止誤吸。

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