鼻內(nèi)窺鏡下三線減張治療鼻中隔偏曲療效分析

天津港口醫(yī)院（300456）付健

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，可引起鼻塞、鼻出血及頭痛等癥狀。選取我院2010～2011年行鼻內(nèi)窺鏡下三線減張治療鼻中隔偏曲，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取鼻中隔偏曲患者51例行三線減張鼻中隔成形術(shù)，其中男41例，女10例，年齡17～55歲，平均37.4歲。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT掃描。其中C型偏曲12例，S型偏曲20例，棘突5例，嵴突14例；伴慢性鼻及鼻竇炎36例，慢性鼻及鼻竇炎鼻息肉5例，變應(yīng)性鼻炎1例；以鼻塞及頭痛為主癥31例，鼻塞及流涕 12例，頭痛5例，鼻出血3例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均在全麻下進(jìn)行，常規(guī)在左側(cè)皮膚與黏膜交接處前方自鼻中隔前上下至鼻底L型切口切開(kāi)鼻中隔黏膜與粘骨膜，鼻中隔剝離子緊貼中隔軟骨及骨面分離切口側(cè)中隔軟骨膜及骨膜，達(dá)到鼻中隔偏曲的后方。第二線減張為于鼻中隔軟骨與篩骨垂直板處切開(kāi)中隔軟骨與篩骨垂直板，分離對(duì)側(cè)中隔粘骨膜，咬骨鉗咬除偏曲之篩骨正中板及梨骨，使骨段鼻中隔基本居中；第三線減張為自骨與軟骨交接處下方由后向前切開(kāi)鼻中隔軟骨下部，去除偏曲的鼻犁軟骨，鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴。最后用15號(hào)圓刀片根據(jù)軟骨偏曲形狀不同，或由前向后，由上向下作條形切除鼻中隔軟骨，或作“田”字形或弧形多處切劃鼻中隔軟骨，此為第一線減張。檢查鼻中隔居中，清理術(shù)腔，將兩側(cè)中隔黏膜及切口對(duì)合。雙側(cè)鼻腔各填塞加入慶大霉素的止血海綿2條，合并有慢性鼻及鼻竇炎患者并行下鼻甲骨折移位術(shù)。術(shù)后第2～3天抽取海綿，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：①治愈：癥狀消失，鼻腔阻塞癥狀和鼻部疾病的原因、誘因解除，如緩解鼻出血、鼻痛、頭痛、變應(yīng)性鼻炎等；②好轉(zhuǎn)：自覺(jué)癥狀較術(shù)前減輕，鼻塞由持續(xù)性轉(zhuǎn)化為交替性或受涼后出現(xiàn)鼻部癥狀，或變應(yīng)性鼻炎、鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少；③無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

51例均痊愈或好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，鼻中隔基本居中，通氣道通暢，頭痛消失?；颊呔鶡o(wú)鼻中隔穿孔、血腫及膿腫形成，無(wú)腦脊液鼻漏及鼻翼煽動(dòng)，外鼻無(wú)明顯改變，無(wú)鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的鼻中隔手術(shù)多采用鼻中隔矯正術(shù)，通常切除全部的鼻中隔軟骨及偏曲骨質(zhì)，對(duì)合鼻中隔兩側(cè)黏膜，導(dǎo)致中間無(wú)骨性支架支撐，容易引起鼻中隔黏膜煽動(dòng)，鼻中隔血腫形成及鼻中隔穿孔。韓德民[2]等根據(jù)鼻中隔偏曲的生物力學(xué)原理認(rèn)為鼻中隔的張力主要作用于鼻中隔軟骨的前、下及后方的三條線上。因此，依據(jù)此規(guī)律提出了三線減張手術(shù)法[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，無(wú)論鼻中隔呈現(xiàn)S型或C型，只要將其前后及下部粘連松解即可緩解癥狀，即鼻中隔軟骨主要受到后端篩骨正中板、犁骨偏曲的牽拉和與下方上頜鼻嵴突的錯(cuò)位[4]。我院嘗試將鼻中隔軟骨前、后、下方游離，使鼻中隔軟骨粘附于一側(cè)未分離的具有血供的軟骨膜，偏曲較嚴(yán)重的條狀切除部分偏曲軟骨，利用軟骨的可塑性及術(shù)后雙側(cè)鼻腔對(duì)稱填塞將鼻中隔復(fù)位。

術(shù)中麻醉時(shí)針尖斜面朝向鼻中隔，針尖感覺(jué)抵住鼻中隔軟骨時(shí)，注射麻藥且稍稍后退注射器使麻藥注入軟骨與黏膜的空隙而分離，黏膜隆起發(fā)白時(shí)效果最佳。手術(shù)時(shí)最好用刀片抵住鼻中隔軟骨最前端，分析偏曲位置距前端的距離，一般選擇皮膚及黏膜交界處或向后約2mm，或依據(jù)實(shí)際定位，但應(yīng)考慮前方鼻小柱是否能夠支撐，以免切口靠前導(dǎo)致鼻尖處塌陷或瘢痕體質(zhì)者在術(shù)后因瘢痕牽扯導(dǎo)致前鼻域狹窄。因鼻中隔偏曲方向可左可右，若從凹面作切口，術(shù)后瘢痕形成可使鼻中隔向?qū)?cè)牽拉，有利于中隔居中，穩(wěn)定。手術(shù)時(shí)在刀片輕輕劃開(kāi)黏膜及粘骨膜的同時(shí)向外剝離粘骨膜，在以中隔剝離子在粘骨膜及軟骨間上下分離。筆者認(rèn)為在處理第二張力曲線時(shí)最為關(guān)鍵，一定要保持無(wú)偏曲側(cè)黏膜的完整，減少黏膜撕裂及穿孔。

鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)，較大限度的保留較完整的鼻中隔支架，維護(hù)鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。