肖遠(yuǎn)松，王 尉，曾京華，郭 飛，胡衛(wèi)列

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬臨床醫(yī)學(xué)院，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州510010;2解放軍第421醫(yī)院)

鹽酸氯胺酮是一種N-甲基-D-門冬氨酸受體非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，常用于手術(shù)中的短效全身麻醉。近10年來(lái)，氯胺酮成為一種新型毒品(俗稱K粉)的主要成分。目前在亞洲，K粉已呈濫用趨勢(shì)，毒品中氯胺酮比重已達(dá)20%以上;沿海地區(qū)因使用K粉而到泌尿外科就診的患者明顯增加。2008年5月～2012年6月，我們收治56例氯胺酮相關(guān)性潰瘍性膀胱炎患者，現(xiàn)分析其影像尿動(dòng)力學(xué)特征，探討下尿路功能性改變及對(duì)上尿路功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集了我院、解放軍157醫(yī)院、海軍421醫(yī)院就診的氯胺酮相關(guān)性潰瘍性膀胱炎患者56例，其中男39例、女17例，年齡17～34(23.0±3.4)歲。均符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呶?K粉0.1～2.0 g/次，2～30次/周，吸食時(shí)間為4～72個(gè)月;均以鼻吸為主要吸食方式。

1.2 檢查方法 患者檢查前7天停服相關(guān)藥物，填寫5～7 d排尿日記。行泌尿系統(tǒng)超聲及X線影像學(xué)檢查，觀察儲(chǔ)尿及排尿時(shí)膀胱、尿道情況。采用Medtronic DUET LOGIC G/2型尿動(dòng)力學(xué)檢查儀行尿動(dòng)力學(xué)檢查。按國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范(GUP)［1］進(jìn)行尿動(dòng)力影像學(xué)檢查?；颊卟捎米蛐蔽?，大腿放松并略向外展;將膀胱測(cè)壓導(dǎo)管為F6的雙腔導(dǎo)管，在體外置零后插入膀胱。直腸測(cè)壓導(dǎo)管為F6雙腔氣囊管。灌注液為30%泛影葡胺生理鹽水，灌注速度為25 mL/min。采用ICS大氣下恥骨聯(lián)合平面進(jìn)行壓力調(diào)零的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定尿流率、充盈期膀胱壓力、壓力—流率(包括初始尿意容量、急迫尿意容量、膀胱順應(yīng)性、膀胱最大測(cè)壓容量、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力)及靜態(tài)尿道壓力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，率的比較采用t檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 超聲檢查示出現(xiàn)不同程度上尿路損害性影像學(xué)改變者51例(91.1%)，其中雙腎盂輕度積水27例(52.9%)、中度積水21例(41.2%)、重度積水3例(5.9%)。同步影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱輸尿管返流20例(35.7%)，其中雙側(cè)18 例(32.1%)、單側(cè) 2 例(3.6%)，1 度14 例(70.0%)、2 度3 例(15.0%)、3 度2 例(10.0%)、4度1 例(5.0%)。

2.2 尿流率 行尿流率測(cè)定34例，其中男25例，最大尿流率為5 ～13(8.7 ±2.0)mL/s;女9 例，最大尿流率為8 ～20(13.6 ±4.2)mL/s。

2.3 充盈期膀胱壓力和壓力—流率 56例患者均有膀胱感覺(jué)過(guò)敏癥狀。初始尿意容量0～61(30.1±19.1)mL;急迫尿意容量 10 ～85(47.6 ±23.3)mL;膀胱最大測(cè)壓容量18～122(67.8±26.3)mL;膀胱順應(yīng)性 5.5 ～23.4(13.8 ±7.7)mL/cm;殘余尿量0～6 mL;最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力男性為40.4～74.8(56.1 ± 11.3)cmH2O、女性為 7.0 ～ 31.2(20.9±8.7)cmH2O。充盈期出現(xiàn)逼尿肌無(wú)抑制性收縮9例，排尿末期出現(xiàn)不可抑制收縮致排尿47例。

2.4 靜態(tài)尿道壓力 靜態(tài)最大尿道壓為男性為52.3 ～ 88.8(70.5 ± 7.4)cmH2O、女性為 50.2 ～80.3(67.5 ±12.7)cmH2O。

3 討論

氯胺酮作為K粉等新型毒品的主要成份，可導(dǎo)致上癮的癥狀，包括欣快感和興奮感;還可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括心跳呼吸增快、惡心嘔吐、驚厥、暫時(shí)性麻痹和幻覺(jué)，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等病變［2～4］。

Shahani等［5］首先報(bào)道長(zhǎng)期吸食K粉可對(duì)泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生損害，其發(fā)現(xiàn)約30%的吸食K粉者出現(xiàn)不同程度的下尿路癥狀，并將其稱為氯胺酮相關(guān)性潰瘍性膀胱炎。Muetzelfeld等［6］對(duì)90例氯胺酮濫用者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)20%的吸食K粉者出現(xiàn)不同程度的下尿路癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、急迫性尿失禁和血尿。目前尚未見(jiàn)關(guān)于氯胺酮相關(guān)性膀胱炎尿流動(dòng)力學(xué)的研究，尤其是影像學(xué)研究。分析本組患者的尿流動(dòng)力學(xué)影像表現(xiàn)，有以下特點(diǎn):①膀胱敏感度明顯增加，尤其是急性期患者，出現(xiàn)容量急劇減少、初始尿意感持續(xù)存在，膀胱容量?jī)H10 mL時(shí)即出現(xiàn)急迫尿意感，甚至出現(xiàn)恥骨上區(qū)劇烈疼痛，患者極度痛苦，每小時(shí)排尿5～8次，夜尿10余次;②膀胱有效容量、膀胱最大容量明顯減少，最少僅10 mL，平均容量67.8 mL;③伴隨膀胱功能容量下降;膀胱順應(yīng)性逐漸下降，甚至出現(xiàn)膀胱壁增厚、膀胱攣縮;④大部分出現(xiàn)不同程度的雙腎積水、輸尿管擴(kuò)張;⑤35.7%的患者同時(shí)伴有雙側(cè)膀胱輸尿管反流或單側(cè)膀胱輸尿管反流。

氯胺酮導(dǎo)致泌尿系損傷的原因尚不清楚。有報(bào)道吸食K粉者尿液中檢測(cè)到高濃度的氯胺酮、去甲氯胺酮、羥基化去甲氯胺酮，認(rèn)為氯胺酮和其活性代謝產(chǎn)物能在尿液中聚集并引起顯著的尿路刺激癥狀［7～9］;但目前仍缺乏足夠證據(jù)證明氯胺酮活性代謝產(chǎn)物可促進(jìn)膀胱潰瘍形成。目前已證實(shí)氯胺酮可對(duì)肝臟、腎臟造成損害，幾乎所有過(guò)量應(yīng)用氯胺酮者均出現(xiàn)肝功能異常，長(zhǎng)期高劑量吸食K粉可能對(duì)腎乳頭髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的毒性作用，導(dǎo)致腎乳頭壞死，引起腎功能不全。但亦有作者［10，11］認(rèn)為氯胺酮具有抗炎作用，可抑制炎性因子釋放，減輕炎性反應(yīng)，對(duì)過(guò)度炎性反應(yīng)過(guò)程的促炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8有抑制作用，且可刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-10等主要抗炎性介質(zhì)。因此氯胺酮詳細(xì)的致病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者下尿路損害較上尿路損害出現(xiàn)的更早、更嚴(yán)重，但其機(jī)理不明。分析本研究資料，導(dǎo)致嚴(yán)重下尿路功能障礙的因素包括:膀胱功能容量下降、低順應(yīng)性、膀胱內(nèi)高壓、膀胱輸尿管返流。除去吸食氯胺酮可能對(duì)腎乳頭髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的毒性作用，嚴(yán)重的下尿路功能障礙也可能是導(dǎo)致上尿路功能損害主要因素之一，因此在治療氯胺酮相關(guān)性潰瘍性膀胱炎時(shí)，應(yīng)首先以保護(hù)上尿路功能為基礎(chǔ)，其次才是改善下尿路癥狀及生活質(zhì)量，且需要長(zhǎng)期隨訪觀察腎功能變化。

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