黃淳淳，張春霞

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027）

手足口病是一種由腸道病毒引起的急性傳染性疾?。?］，傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，在短期內(nèi)即可造成大流行。重癥病例多數(shù)由腸道病毒71 型（EV71）感染引起［2］，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫（NPE）。2009年3月至2011年7月，本院PICU 收治重癥手足口病患兒108例，其中16例并發(fā)NPE，現(xiàn)將病情觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，均符合2010版手足口病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后3～48h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性心率增快、血壓升高、呼吸急促、肺部濕啰音，急性血?dú)夥治鲲@示PaO2／FiO2≤300，確診為肺水腫。其中男10 例、女6 例；月齡5～38月，平均15.4月；入院時(shí)GCS昏迷評(píng)分［3］3～5分3例、6～8分13例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)機(jī)械通氣、防感染等治療及護(hù)理，14例病情好轉(zhuǎn)，2例死亡。

2 護(hù) 理

2.1 機(jī)械通氣護(hù)理 呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣能降低呼吸作功，提供足夠的肺泡通氣量及動(dòng)脈氧合。PaO2／FiO2≤300 是使用呼吸機(jī)的指征。氣管插管是實(shí)施機(jī)械通氣的基礎(chǔ)，一旦診斷為NPE，立即配合醫(yī)生行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣，通氣方式為同步間歇指令通氣（IMV）＋呼氣末正壓通氣（PEEP），呼吸機(jī)初次調(diào)整參數(shù)為吸入氧濃度80%～100%、吸氣峰壓（PIP）20～30cmH2O、PEEP 6～10cmH2O、呼吸頻率20～40次／min、吸呼比1∶1.0～1.2，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管插入深度及導(dǎo)管固定情況，監(jiān)測兩肺呼吸音是否對(duì)稱；保持氣道溫化、濕化；加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理，嚴(yán)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生；氣管內(nèi)吸痰形成氣道內(nèi)負(fù)壓，可加重肺血滲漏，反而使血性痰越吸越多，因此，盡量減少吸痰，吸痰指征為呼吸機(jī)高壓報(bào)警、患兒SpO2＜85%，既保證呼吸道通暢，又避免過頻吸痰脫離呼吸機(jī)而影響治療效果；因較高的PEEP 可使回心血量減少、心排血量降低和血壓下降，因此，應(yīng)用PEEP時(shí)注意觀察中心靜脈壓、血壓、心率的變化，如出現(xiàn)血壓及心率下降及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予血管活性藥物微泵24h 維持。本組16例患兒在機(jī)械通氣期間PEEP 為（5.5±1.69）cmH2O，機(jī)械通氣10～14d，未出現(xiàn)明顯血壓及心率下降。

2.2 高熱護(hù)理 NPE 患兒常有高熱和超高熱表現(xiàn)，中樞性發(fā)熱體溫升高幅度大、不易控制，體溫每升高1℃，顱內(nèi)血流量增加8%，顱內(nèi)壓增加使大腦皮質(zhì)過度興奮或抑制，患兒常表現(xiàn)驚厥或昏睡、昏迷，因此，控制高熱非常重要［4］。頭部降溫能降低腦組織細(xì)胞代謝，減輕腦水腫，穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，維持離子內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)降低體溫，可降低基礎(chǔ)代謝，減少組織耗氧量。水循環(huán)式降溫毯既可達(dá)到頭部降溫，亦能根據(jù)患兒體溫變化降低全身溫度。對(duì)體溫≥40℃的患兒在機(jī)械通氣同時(shí)給予冰帽及水循環(huán)式降溫毯行物理降溫，使肛溫在1～2h 降至35～36℃，隨低氧糾正、體溫下降，患兒心率和血壓可逐漸降至正常水平，肢端微循環(huán)得以改善；每2h 測體溫1次，高熱時(shí)30min測1次；經(jīng)常檢查冰帽溫度，及時(shí)換冰水以保證降溫效果，注意定時(shí)翻身，嚴(yán)防凍傷和壓瘡發(fā)生；對(duì)高熱不退患兒，遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚栓及布洛芬液等退熱藥；對(duì)抽搐患兒遵醫(yī)囑用10% 水合氯醛（1.5ml／kg）灌腸或安定靜脈注射鎮(zhèn)靜。本組14例體溫≥40℃，在物理降溫期間未出現(xiàn)凍傷和壓瘡，患兒病程7d 左右，體溫均降至正常參考值；4例出現(xiàn)抽搐，經(jīng)鎮(zhèn)靜治療癥狀消失。

2.3 肺部感染預(yù)防及護(hù)理 NPE 患兒機(jī)體免疫力下降，呼吸道上皮細(xì)胞表面纖維連接結(jié)合蛋白減少，使上呼吸道致病菌粘附繁殖；有研究表明誤吸也是導(dǎo)致肺部感染的常見原因［5］。每3d 行痰培養(yǎng)1次，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素治療；每1～2h 翻身、扣背1次，肺不張患兒扣背時(shí)間可適當(dāng)延長。本組6例（入科GCS評(píng)分為3～6分）出現(xiàn)肺部感染，痰培養(yǎng)檢出革蘭陰性球菌，其中4例用舒普深等藥物后感染得到控制；2例（入科GCS評(píng)分為3分）患兒一直處于深昏迷狀態(tài)，家長放棄治療后死亡。

2.4 體位護(hù)理 顱內(nèi)壓升高時(shí)肺動(dòng)脈壓、左心房壓均升高，肺靜脈淤血及血流涌入肺循環(huán)，使肺超載造成肺水腫。因此，患兒生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭20～30°，使膈肌下降，有助于增大胸腔容量，同時(shí)腹腔內(nèi)臟對(duì)心肺的壓力也有減輕，可使呼吸困難癥狀減輕；搖高床頭也有利于降低顱內(nèi)壓，維持腦靜脈血回流，促進(jìn)腦脊液循環(huán)。本組患兒機(jī)械通氣期間均予床頭搖高20～30°，結(jié)合降顱內(nèi)壓藥物及血管活性藥物如多巴胺等的使用，患兒生命體征均趨穩(wěn)定。

2.5 口腔及皮膚護(hù)理 NPE 患兒抵抗力差，因此必須做好口腔、皮膚護(hù)理。予口泰漱口液及等滲鹽水擦洗口腔3～4次／d，如有真菌感染，予2%碳酸氫鈉液清洗。用復(fù)合碘會(huì)陰護(hù)理3 次／d；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防壓瘡護(hù)理常規(guī)，對(duì)使用約束帶的患兒及時(shí)觀察局部及肢端血液循環(huán)，定期更換約束部位；氣管切口局部用復(fù)合碘消毒3～4次／d，并及時(shí)更換無菌紗布。本組患兒機(jī)械通氣期間均未出現(xiàn)口腔真菌感染及壓瘡。

2.6 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 NPE 患兒病情突發(fā)，早期機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，多呈明顯的負(fù)氮平衡，影響機(jī)體各器官和系統(tǒng)功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但補(bǔ)充營養(yǎng)，而且可減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，維持腸屏障功能，預(yù)防感染，對(duì)治療及預(yù)后均有積極的作用［6］。因此，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后不伴有應(yīng)激性胃潰瘍的患兒，遵醫(yī)囑鼻飼牛奶，鼻飼開始時(shí)間為上呼吸機(jī)后3～5d，從少量開始，患兒胃腸道適應(yīng)后逐漸加量，牛奶溫度38～40℃，注入速度不宜超過患兒正常經(jīng)口進(jìn)食速度，并記錄24h 奶量；鼻飼后取頭高30°臥位，以減少反流，注意患兒有無惡心、嘔吐、腹脹、出血等鼻飼不良反應(yīng)，如胃潴留量超過每次鼻飼牛奶量的1／2，暫停鼻飼或者減量，遵醫(yī)囑加用促胃腸動(dòng)力藥以促進(jìn)消化。本組患兒腸內(nèi)營養(yǎng)期間體重?zé)o明顯下降，血紅蛋白、白蛋白檢測基本穩(wěn)定。

3 小 結(jié)

重癥手足口病并發(fā)NPE 的機(jī)制尚不完全清楚，早期治療是決定患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。對(duì)重癥手足口病并發(fā)NPE 患兒做好機(jī)械通氣護(hù)理、高熱護(hù)理，加強(qiáng)肺部感染預(yù)防及護(hù)理，做好體位護(hù)理、口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，注重腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

［1］Park SK，Park B，Ki M，et al.Transmission of seasonal outbreak of childhoodenteroviral aseptic meningitis and hand－foot－ mouth disease［J］.J Korean Med Sci，2010，25（5）：677－683.

［2］Han J，Ma XJ，Wan JF，et al.Long persistence of EV71specific nucleotidesin respiratory and feces samples of the patients with hand－foot－mouth disease after recovery［J］.BMC Infect Dis，2010，18（10）：178－183.

［3］王建榮.顱腦損傷GCS評(píng)分與CT 像計(jì)分對(duì)臨床預(yù)后的相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（4）：9－10.

［4］陳朔暉，樓曉芳.重癥手足口病患兒的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（10）：864－865.

［5］何菊芳，徐玲芬.原發(fā)性腦干傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（6）：501－502.

［6］周華，許媛.危重癥病人營養(yǎng)支持指南解讀［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（11）：925－928.