周根娣，許燕飛，李 芳

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

蝮蛇咬傷是常見急診，蝮蛇毒是一種外源性劇性天然毒素，其中磷脂酶A2會(huì)引起5－羥色胺、緩激肽、兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放，從而引起組織水腫、炎癥反應(yīng)及劇烈疼痛，并會(huì)出現(xiàn)肺部出血、淤血、肺循環(huán)障礙［1］，導(dǎo)致肺部炎癥浸潤及低氧血癥的發(fā)生，若得不到正確、及時(shí)、有效的治療，最終會(huì)因急性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭而死亡［2］。2011年5月至2012年7月，本院急診科收治30例蝮蛇咬傷伴低氧血癥患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，均符合第三屆全國蛇傷學(xué)術(shù)交流會(huì)修訂的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，男18例，女12例；年齡42～76歲，平均年齡（65±15）歲；咬傷后2～48h 來院急診；蛇咬傷部位：上肢22例，下肢8例；主訴自感胸悶、呼吸費(fèi)力，口唇紫紺，脈搏氧飽和度（SpO2）＜90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2＜60mmHg，局部有腫脹、水皰，肢體活動(dòng)障礙。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸 使用抗蝮蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素、抗生素；局部中藥外敷；面罩吸氧，氧流量5～10L／min；SpO2＜85%、PaO2＜55mmHg 時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）。患者經(jīng)系統(tǒng)治療及氧療48～72h，PaO270～87mmHg，SpO295%～99%；5～10d 后咬傷肢體腫脹消退、活動(dòng)正常，住院7～15d出院。

2 護(hù) 理

2.1 低氧血癥的觀察 低氧血癥是SpO2＜92%，若＜85%則為嚴(yán)重低氧血癥。改善通氣、合理氧療、積極糾正低氧血癥是提高蝮蛇咬傷救治成功率的重要措施。本組就診時(shí)SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg，伴全身中毒癥狀。因此，密切監(jiān)測(cè)及記錄患者呼吸、SpO2、心率、血壓［4］，為及時(shí)糾正低氧血癥提供可靠數(shù)據(jù)。SpO2監(jiān)測(cè)一般持續(xù)24～72h，監(jiān)測(cè)期間進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括有效咳嗽和呼吸肌訓(xùn)練［5］，保持氣道暢通；及時(shí)更換氧飽和度探頭夾測(cè)部位，保證測(cè)量值正確。

2.2 氧療護(hù)理 建立有效的呼吸支持，以維持血氧濃度，保證組織氧供，改善全身低氧癥狀。

2.2.1 面罩吸氧 SpO285%～90%、PaO255～70mmHg 時(shí)予面罩吸氧，氧流量5～10L／min，以盡快提高血氧濃度，當(dāng)SpO2＞90%、PaO2＞70mmHg時(shí)改低流量吸氧。氧療時(shí)選用型號(hào)合適的面罩，系帶松緊度合適，調(diào)節(jié)好氧流量，避免頻繁摘除面罩；及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道濕化及暢通。本組6 例經(jīng)面罩吸氧12h 后自覺氣促改善，PaO270～75mmHg，SpO290%～92%，低氧癥狀改善，未進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣治療。

2.2.2 BiPAP BiPAP 提供較高壓力水平的吸氣壓（IPAP）作為壓力輔助通氣和較低水平的呼氣壓（EPAP），使吸氣量增加，提高吸入氣體的氧濃度，通過EPAP 減少氣體陷閉，從而改善氧合［6］。BiPAP 前評(píng)估患者低氧程度、臉型，選擇合適的通氣面罩及連接器［7］，調(diào)整頭帶松緊后連接通氣機(jī)管道，要在吸氧狀態(tài)并避免較高通氣參數(shù)下連接，以免造成患者不適及引起漏氣，影響通氣效果；給予患者舒適體位，抬高床頭30～45°，避免胃內(nèi)容物反流誤吸；參數(shù)設(shè)置根據(jù)具體情況，從低水平開始，待患者耐受后逐漸上調(diào)至可耐受的最高水平［8］，IPAP從6cmH2O 開始逐漸上調(diào)，至患者呼吸困難改善或呼吸頻率下降，最高可調(diào)至15cmH2O，EPAP從4cmH2O 開始，以2cmH2O的幅度逐漸上調(diào)，最高可調(diào)至5cmH2O，常用潮氣量調(diào)至7～9ml／kg［9］；使用期間觀察患者有無胃脹氣、面部壓力性損傷、皮下氣腫等，每班評(píng)估患者的呼吸音、腸鳴音、舒適度，有腹脹患者可留置胃管胃腸減壓；上機(jī)第1 天盡可能延長無創(chuàng)通氣時(shí)間，采用每4h 無創(chuàng)通氣2h 的方法，待氧合改善、血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)后，逐漸調(diào)低壓力支持水平、縮短每天上機(jī)時(shí)間，試撤機(jī)24h，待患者無呼吸困難、鼻導(dǎo)管吸氧SpO2＞95%，可停用呼吸機(jī)。本組24例患者使用無創(chuàng)通氣，有效改善了呼吸費(fèi)力狀態(tài)，胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 抗蝮蛇毒血清 抗蝮蛇毒血清進(jìn)入人體即追蹤體內(nèi)的游離蛇毒素，并與之結(jié)合中和游離毒素，是特效解毒劑，早期應(yīng)用療效較好。先做皮內(nèi)試驗(yàn)，取0.1ml原液＋1.9ml等滲鹽水稀釋，取0.1ml稀釋液在前臂掌側(cè)行皮內(nèi)注射，20min后觀察結(jié)果。皮試陰性者，將原液＋等滲鹽水稀釋成250ml緩慢靜脈滴注，10～20gtt／min，觀察15～30min，無不良反應(yīng)，2h 內(nèi)將藥液全部輸注。皮試陽性行脫敏注射，將稀釋藥液以15gtt／min輸入，靜觀其反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，立即停止滴注，但不拔除針頭，給予平臥位、保暖、吸氧，立即皮下注射腎上腺素1mg，遵醫(yī)囑予地塞米松10mg 靜脈滴注，觀察20min 無不適反應(yīng)，可行滴注，但速度不宜過快。本組均輸注抗腹蛇毒血清，未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

2.3.2 破傷風(fēng)抗毒素 破傷風(fēng)抗霉素具有抗原性，可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。注射前詢問患者過敏史、用藥史和家族史，配制皮試液后皮試，20min 后觀察結(jié)果，陰性者將破傷風(fēng)抗毒素余液肌內(nèi)注射，注射后嚴(yán)密觀察30min，如患者出現(xiàn)煩躁、臉色蒼白或潮紅、咽喉癢、胸悶，頭暈、惡心、脈搏細(xì)速、血壓下降等情況，按過敏性休克處理。本組未發(fā)生過敏性休克，2例患者皮試后出現(xiàn)皮膚瘙癢，經(jīng)抗過敏治療后予脫敏注射，觀察30min后皮膚瘙癢癥狀消失。

2.3.3 抗生素 由于蝮蛇咬傷傷口常有化膿菌及厭氧菌感染，細(xì)菌可能來自蛇口，也可繼發(fā)感染。注意觀察皮膚破潰處的滲血、滲液情況，滲液送檢培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。本組5例遵醫(yī)囑予青霉素400U 加甲硝唑0.915g 靜脈滴注，2次／d，25例予特治星針4.5g每8h 靜脈滴注，其中5例3d后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改泰能針500 mg每8h 靜脈滴注，經(jīng)5～7d 治療，患者局部腫脹消退，滲血、滲液減少，生命體征穩(wěn)定，感染癥狀緩解。

2.3.4 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素能抑制和減輕組織過敏癥狀和壞死，有利減輕傷口局部反應(yīng)和全身中毒癥狀。每日用氫化考的松200～400 mg或地塞米松10～20mg靜脈滴注，連續(xù)3～4d。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理 毒蛇咬傷后可導(dǎo)致局部組織急性損害，出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹、功能障礙和傷口潰瘍、壞死，甚至不同程度的肢體殘廢［10］。因此，創(chuàng)面立即予2%～3%過氧化氫液沖洗，再用等滲鹽水沖洗，用玻璃拔罐器行局部拔毒治療，創(chuàng)面潰瘍、出血處用呋喃西林紗布外敷，再用自制中藥蛇傷散外用，蛇傷散（七葉一枝花、大黃、姜黃等）用蒸餾水調(diào)成糊狀，均勻涂敷于患肢腫脹處，厚度2 mm，2次／d，達(dá)到清熱解毒、涼血消腫的功效。觀察傷肢疼痛程度、皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹范圍。本組患者局部均腫脹，經(jīng)上述處理后5～10d 腫脹消除，傷口結(jié)痂，無1例因皮膚感染加重病情。

2.5 患肢功能鍛煉 患肢腫脹消退時(shí)，行主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，3～4d 后，如無特殊并發(fā)癥則抬高患肢30～45°，利于淋巴回流。本組30 例患者經(jīng)功能鍛煉后，無肢體功能障礙發(fā)生。

3 小 結(jié)

蝮蛇咬傷伴低氧血癥，重點(diǎn)是糾正低氧血癥和防止毒素?cái)U(kuò)散，根據(jù)血氧濃度行面罩吸氧或無創(chuàng)通氣，做好用藥護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理，重視患肢功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。

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