謝新芳，錢彩華，鐘紫外

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和分布異常，體重增加，是一種常見(jiàn)的慢性代謝性疾病［1］。肥胖癥患者由于代謝異常，使膽囊炎、膽石癥發(fā)病率增加［2］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后黏連發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽結(jié)石的首選方法。由于肥胖癥患者胸腹部堆積大量脂肪，胸肺順應(yīng)性降低，加上腹腔鏡手術(shù)時(shí)，CO2氣腹致腹腔內(nèi)壓力增高，且CO2經(jīng)腹膜吸收引起高碳酸血癥，以及手術(shù)體位、麻醉等因素影響患者呼吸功能，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸功能衰竭，因此，做好患者呼吸道護(hù)理尤為重要。2009年2月至2012年2月，本院普外科對(duì)36例肥胖癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將呼吸道護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，均符合肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，男17例，女19例；年齡32～68歲，平均年齡（49.5±8.5）歲；體重指數(shù)（BMI）平均（30.2±1.2）kg／m2；慢性結(jié)石性膽囊炎23例，急性結(jié)石性膽囊炎13例；合并高血壓病5例、心律失常3例、糖尿病2例、慢性支氣管炎及肺氣腫1 例，20例有鼾癥；肺功能檢查顯示：輕度限制性通氣功能障礙4例，阻塞性通氣功能障礙輕度1例、中度1例。本組患者均在全身麻醉下建立人工氣腹，CO2氣腹壓力10～12mmHg，采用三孔法操作16例、四孔法操作20例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2例，肺不張1例，誘發(fā)嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）1例，經(jīng)積極治療均痊愈出院；住院時(shí)間7～16d，平均住院（8±1.65）d；出院后隨訪3月，患者預(yù)后良好。

2 呼吸道護(hù)理

2.1 術(shù)前呼吸道護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前評(píng)估 了解患者有無(wú)夜間打鼾、睡眠中覺(jué)醒及日間嗜睡等病史；對(duì)20例鼾癥患者采用Alice 4 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，并根據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南，判斷患者是否伴有OSAHS及其嚴(yán)重程度［4］，結(jié)果4例患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為5～14.5 次／h，最低血氧飽和度（SaO2）＞86%，為輕度OSAHS，1 例患者AHI 22次／h，SaO284%，為中度OSAHS；觀察OSAHS患者睡眠，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)，一旦患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)，盡快將其喚醒［5］；評(píng)估患者有無(wú)呼吸道感染、有無(wú)活動(dòng)后呼吸困難及咳嗽、咳痰等情況，慢性支氣管炎、肺氣腫患者術(shù)前存在陣發(fā)性咳嗽、咳白色黏液痰，術(shù)前3d 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素；測(cè)量患者的頸圍、頭后仰度、枕寰活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度等，為麻醉師評(píng)估是否插管困難提供依據(jù)；常規(guī)行肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，患者均在仰臥位30min 后采集動(dòng)脈血，以判斷患者的肺功能及其儲(chǔ)備能力，及時(shí)將測(cè)定結(jié)果反饋給麻醉師，選擇合理、有效的通氣方式。本組OSAHS患者未發(fā)生夜間憋醒情況；1例慢性支氣管炎、肺氣腫患者經(jīng)上述處理3d 后，咳嗽、咳痰明顯減輕；動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示4例輕度低氧血癥，PaO270～80 mmHg，其中1例伴高碳酸血癥，PaCO249mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生予低流量間歇吸氧，氧流量2L／min，鼓勵(lì)患者行深呼吸，2d后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庹?/p>

2.1.2 深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練 肥胖癥患者腹部膨滿、胸椎后伸、腰椎前凸明顯，致肋骨運(yùn)動(dòng)受限、胸廓相對(duì)固定、膈肌升高，限制了呼吸運(yùn)動(dòng)［6］。深呼吸和有效咳嗽是改善肺通氣和換氣功能的有效方法，有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)［7］，因此，術(shù)前指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。深呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，用鼻吸氣，吸氣時(shí)盡量挺腹、膈肌收縮、胸部不動(dòng)，縮唇呼氣，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，讓氣體均勻地通過(guò)縮窄的口型呼出，呼氣與吸氣時(shí)間比為2∶1或3∶1，以不感到費(fèi)力為適度，呼吸頻率8～12次／min，2次／d，每次堅(jiān)持10～20min。有效咳嗽訓(xùn)練：患者坐位，身體前傾，手按壓上腹部，深吸一口氣后屏氣3～5s，然后用胸腹部的力量作最大幅度咳嗽，咳嗽的聲音應(yīng)以胸部震動(dòng)而發(fā)出，15～20下／次，3～4次／d。

2.1.3 其他呼吸道準(zhǔn)備 由于肥胖癥患者胃食管反流率高，大多數(shù)胃液殘留量＞25ml，pH＜2.5，一旦麻醉期間發(fā)生反流與誤吸，對(duì)肺的損害比較顯著［8］。因此，術(shù)前l(fā) h 靜脈緩慢注射奧美拉唑鈉針40mg，安置胃管，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；注意保暖，預(yù)防感冒；絕對(duì)禁煙2周以上，以減少呼吸道分泌物。

2.2 術(shù)后呼吸道護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 肥胖癥患者對(duì)平臥位的耐受力差，術(shù)后麻醉未醒即將患者置于頭高斜坡位，床頭抬高20～30°，將患者頭偏向一側(cè)；術(shù)后6h取舒適的半坐臥位，定時(shí)改變體位，半臥位、坐位或側(cè)臥位交替；注意觀察OSAHS患者夜間睡眠姿勢(shì)，密切監(jiān)測(cè)呼吸狀況及脈搏氧飽和度（SpO2）；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，減少膈肌受壓，有利于氣體交換，但活動(dòng)量不宜過(guò)大、活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免增加耗氧量。

2.2.2 氧療護(hù)理 肥胖癥患者行外科手術(shù)使氧耗、CO2量增加，堆積脂肪使胸壁、腹部負(fù)荷加大，產(chǎn)生靜態(tài)、動(dòng)態(tài)做功改變，使呼吸阻力增加，呼吸道相對(duì)狹窄，易誘發(fā)肥胖性低通氣量綜合征［9］。患者術(shù)后回病房予雙腔鼻導(dǎo)管低流量給氧，氧流量2～3L／min，避免吸入氧濃度過(guò)高而加重CO2潴留；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化以及有無(wú)呼吸困難和紫紺；定時(shí)作血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)SpO2，以判斷氧療效果，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度、給氧方式或停止給氧；對(duì)自我感覺(jué)良好、PaCO2＜45mmHg、PaO2＞80mmHg的患者，吸氧16～20h 后改間斷低流量給氧，以后視病情需要決定是否吸氧。本組平均吸氧時(shí)間（24.5±5.0）h，停氧后未發(fā)生呼吸困難及紫鉗。

2.2.3 保持呼吸道通暢

2.2.3.1 有效鎮(zhèn)痛 腹部切口疼痛影響患者腹式呼吸，使通氣量減少。因腹腔鏡手術(shù)患者疼痛程度較開(kāi)腹手術(shù)減輕，本組患者未用PCA 持續(xù)鎮(zhèn)痛，用視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估疼痛［10］，2例評(píng)分≥3分，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多注射液100mg 肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察鎮(zhèn)痛效果和打鼾等情況，注意有無(wú)惡心、眩暈等副作用，如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，2例鎮(zhèn)痛效果好，未出現(xiàn)惡心、眩暈等副作用。

2.2.3.2 輔助排痰 患者全麻清醒后，鼓勵(lì)其行深呼吸及有效咳嗽；予氧氣霧化吸入，2 次／d，20min／次，持續(xù)3～5d。本組霧化吸入，22 例用等滲鹽水10ml加溴環(huán)己胺醇15mg，13例用等滲鹽水10ml加糜蛋白酶1 支、慶大霉素4 萬(wàn)U ，1例慢性支氣管炎、肺氣腫用異丙托溴銨溶液500μg、硫酸沙丁胺醇溶液5mg 加等滲鹽水稀釋至8ml，通過(guò)霧化吸入達(dá)到稀釋痰液、擴(kuò)張支氣管平滑肌、抗感染作用。霧化吸入時(shí)囑患者緩慢地深吸氣、呼氣，使藥液充分吸入至遠(yuǎn)端終末支氣管；注意觀察呼吸變化，對(duì)體弱者注意霧氣不宜過(guò)大，以免發(fā)生窒息；若痰液在氣管及咽喉部無(wú)力咳出，用食指和中指按壓天突穴刺激氣管引起咳嗽，同時(shí)，協(xié)助患者翻身、叩背，使痰液咳出。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1 肺不張 由于肥胖癥患者口咽部、腹腔內(nèi)堆積脂肪直接影響呼吸道的通暢，減低有效通氣，常伴肺不張等并發(fā)癥［11］。本組發(fā)生1例，術(shù)后第1 天，患者痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、呼吸急促，25次／min，口唇紫紺，右側(cè)呼吸音減弱，SpO287%～92%，胸片顯示右側(cè)單肺葉不張，立即經(jīng)口咽部及鼻腔吸出大量黏稠痰，提高氧流量為5L／min，準(zhǔn)備搶救藥品及簡(jiǎn)易呼吸器備用，40 min 后患者呼吸困難緩解、口唇紫紺消退、SpO2＞92%，繼續(xù)吸氧，降低氧流量為2～3L／min，遵醫(yī)囑予拉氧頭孢針2g加入等滲鹽水100ml中靜脈滴注2次／d，等滲鹽水10ml加糜蛋白酶1支、慶大霉素4萬(wàn)U霧化吸入3次／d，協(xié)助患者翻身叩背，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽、咳痰，經(jīng)治療及護(hù)理，于術(shù)后10d 康復(fù)出院。

2.2.4.2 重度OSAHS 由于全麻氣管插管，OSAHS患者術(shù)后更易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停。指導(dǎo)患者夜間避免仰臥位，防止舌后墜或軟腭及懸雍垂阻塞氣道；密切觀察患者的呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，注意是否出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等癥狀；準(zhǔn)備開(kāi)口器、拉舌鉗、氣管切開(kāi)包，必要時(shí)備呼吸機(jī)。本組1例術(shù)前為輕度OSAHS，手術(shù)當(dāng)天夜間呼吸時(shí)發(fā)出強(qiáng)弱不等的鼾聲，吸氧狀態(tài)下患者突然憋醒，心電監(jiān)護(hù)示心率132次／min、SpO275%，口唇紫紺，自覺(jué)胸悶、出汗，即調(diào)高氧流量至5L／min，15min 后，心率102次／min，SpO295%，30min 后入睡狀態(tài)下患者再次出現(xiàn)類似癥狀，立即遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩輔助通氣，采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，以增加氣道壓力，改善通氣，患者經(jīng)CPAP治療后睡眠時(shí)生命體征平穩(wěn)，SpO2＞95%；以后每晚進(jìn)行CPAP 治療，治療時(shí)間為6～7h，預(yù)防夜間氣道梗阻，連續(xù)治療1周，停用CPAP治療3d，未出現(xiàn)夜間憋醒情況。

3 小 結(jié)

由于肥胖癥患者胸肺順應(yīng)性降低，腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹，加上手術(shù)體位、麻醉及部分患者合并OSAHS，影響患者呼吸功能，甚至危及患者生命。因此，術(shù)前完善呼吸系統(tǒng)評(píng)估，訓(xùn)練深呼吸及有效咳嗽，防止胃食管反流；術(shù)后給予患者舒適體位，合理氧療，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，是維護(hù)患者圍手術(shù)期呼吸功能、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。

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