趙振威，李延江

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島 266000;2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

腎細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱腎癌)是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，占腎惡性腫瘤的80%～90%。據(jù)調(diào)查，腎癌在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第二位，僅次于膀胱腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%、小兒惡性腫瘤的20%左右。現(xiàn)將其流行病學(xué)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

1.1 發(fā)病率及生存率 1950～1997年美國(guó)腎癌的發(fā)病率增長(zhǎng)126%，同時(shí)每年的病死率增加36.5%，至1997年發(fā)病率為9.1/10萬、病死率為3.5/10萬［1］。IARC/IACR出版的《五大洲癌癥發(fā)病率》第9卷中1998～2002年五大洲部分國(guó)家300個(gè)地區(qū)腎癌發(fā)病率報(bào)告顯示，男性腎癌發(fā)病率最高的國(guó)家和地區(qū)在歐洲和美洲，發(fā)病率最高的前5位地區(qū)分別是捷克(20.2/10萬)、德國(guó)梅克倫堡(17.1/10萬)、德國(guó)勃蘭登堡州(16.3/1萬)、德國(guó)薩克森自由邦(16.0/10萬)和美國(guó)賓夕法尼亞州(15.6/10萬)。馬建輝等收集了中國(guó)大陸1988～2002年15年間數(shù)據(jù)較齊全的11個(gè)研究單位的資料，1988～1992、1993～1997、1998～2002年3個(gè)時(shí)間段我國(guó)腎和泌尿系統(tǒng)其他惡性腫瘤的發(fā)病率分別為4.26/10萬、5.40/10 萬、6.63/10 萬人口，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)上海、南京、廣州分別排在第245(4.8/10 萬)、273(3.2/10 萬)、282(2.3/10 萬)。與世界部分國(guó)家和地區(qū)腎癌發(fā)病率資料比較，我國(guó)腎癌發(fā)病率在世界上處于較低水平，但1988～2002年發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)引起重視［2］。

1.2 影響發(fā)病率及生存率的相關(guān)因素 種族與腎癌的發(fā)病率和生存率相關(guān)。Helen等針對(duì)1988～2004年加利福尼亞癌癥登記處39434例腎癌患者的種族、性別、年齡、分期、生存期和死亡原因進(jìn)行分析，黑種人相對(duì)于白種人、西班牙人和亞洲人的發(fā)病率更高、生存率更低，但是局限性腎癌更多，且黑種人比其他種族患者的平均診斷年齡低。另一方面，亞洲人較其他種族的發(fā)病率更低、生存率更高。男性發(fā)病率大約是女性的兩倍，且生存率更低［3］。

Monish等研究了1973～2004年的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，其中男性患者22288例(63%)，女性患者的腫瘤體積更小、分級(jí)更低，男性患者的局限性和轉(zhuǎn)移性腎癌發(fā)病率更高;中位總生存率女性為130個(gè)月、男性為110個(gè)月，男性和女性的5年癌特異生存率分別是78%和81%，5年總生存率分別是65%和69%，多因素分析顯示兩者的癌特異生存率相似，而總生存率在女性明顯延長(zhǎng)［4］。

2 病因?qū)W

腎腫瘤病因至今尚不明確，流行病學(xué)家曾進(jìn)行過大量的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下因素可能與腎腫瘤發(fā)病有關(guān):吸煙、肥胖、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)文化背景、高血壓、輸血史、糖尿病、放射、藥物、利尿劑、飲酒、食物、家族史等［5］。

2.1 吸煙 吸煙與腎癌關(guān)系的流行病學(xué)研究較多。Hu等［6］調(diào)查了1279例腎癌患者和5370例對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)吸煙及被動(dòng)吸煙均可增加腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Parker等［7］研究了387例腎癌患者和2333例對(duì)照者，線性回歸分析顯示戒煙時(shí)間與腎癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，分類分析顯示與目前的吸煙者相比，戒煙超過30 a者的腎癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減少50%，長(zhǎng)期戒煙者與不吸煙者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相似。Colli等［8］研究顯示，腎癌的發(fā)病率和病死率均與吸煙水平、肥胖、體力鍛煉情況直接相關(guān)。

2.2 飲酒 飲酒與腎癌的關(guān)系也有報(bào)道。Hu等［9］針對(duì)1138例新診斷(病理證實(shí))的腎癌患者和5039例對(duì)照者進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析顯示，總飲酒量與腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，吸煙和肥胖不是重要的影響因素，適量飲酒(尤其絕經(jīng)期后女性)可能降低腎癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 飲食 Mellemgaard等［10］發(fā)現(xiàn)，腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與能量攝入總量呈正相關(guān)。Grieb等［11］在2003～2006年進(jìn)行了針對(duì)飲食和腎癌關(guān)系的病例對(duì)照研究，結(jié)果支持多食蔬菜可降低腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而肉食攝入量可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，水果對(duì)于腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無明顯影響，白面包和白馬鈴薯可增加腎癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而番茄可降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 高血壓及其并發(fā)癥 Miller等研究了NCI數(shù)據(jù)庫(kù)的1136例腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無癥狀腎癌患者的比例從2002年的35%增加至2007年的50%，并高血壓者占58%、并糖尿病者占17%，24%的患者診斷時(shí)至少同時(shí)合并兩種并發(fā)癥［12］。Wang等針對(duì)2007～2009年的250例透明細(xì)胞癌患者進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI(≥25 kg/m2)、高血壓和泌尿系結(jié)石是發(fā)病危險(xiǎn)增加因素，而綠茶攝入(≥500 mL/d)則是危險(xiǎn)減小因素［13］。

2.5 其他腫瘤 Liu等分析了瑞典家族癌癥資料庫(kù)研究的8030例腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)677例患者在首次診斷腎癌后發(fā)現(xiàn)第二癌癥，其中89例為第二腎癌;776例患者的腎癌是在其他原發(fā)癌之后診斷的。組織學(xué)一致的腎癌相對(duì)所有腎癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為15.15%、相對(duì)透明細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為31.04%，同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)的透明細(xì)胞腎癌標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率最高(136.46%)。腎癌在以下原發(fā)癌之后的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加:肺、乳腺、前列腺、膀胱、甲狀腺、腎上腺、神經(jīng)系統(tǒng)、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤。另外透明細(xì)胞腎癌在腦血管母細(xì)胞瘤之后的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為 70.79%［14］。

3 病理學(xué)

3.1 病理分期 腎癌的病理分期與預(yù)后密切相關(guān)。Nese等［15］研究了1993～1998年NCDB在全美收錄的149424例腎癌(腎盂癌)患者，其中有47909例經(jīng)組織學(xué)診斷，大多數(shù)患者(66.6%)診斷時(shí)局限于腎臟(1/2期)，腫瘤的平均直徑為6.49 cm;5年生存率男性為62.9%、女性為68.1%，＜40歲者為81.0%、＞40歲者為64.2%，按第15版1997年美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)癌癥分期1期患者占77.8%、2期患者占 72.8%、3期患者占 55.0%、4期患者占16.9%;根據(jù)報(bào)道的病理分級(jí)，5年生存率在所有組織類型的腎癌均出現(xiàn)明顯分層，1級(jí)為77.8%、2級(jí)為69.6%、3 級(jí)為48.8%、4 級(jí)為35.5%。上述大型NCDB數(shù)據(jù)顯示了傳統(tǒng)腎癌預(yù)后參數(shù)分期和分級(jí)病理評(píng)估的重要性，并且是界定癌癥患者特點(diǎn)和分析預(yù)后的重要資源。Sun等［16］統(tǒng)計(jì)了43807例腎癌患者，局限性腎癌的年齡調(diào)整發(fā)病率由1988年的3.8%升至2006年的8.2%，同時(shí)期晚期腎癌則由2.1%降至1.6%;生存率在局限性腎癌增加、而晚期腎癌保持穩(wěn)定，病死率在局限性腎癌由1.3%升至2.4%、而晚期腎癌則由1.8%降至1.6%。

3.2 腫瘤體積 Cooperberg等［17］分析了NCBD數(shù)據(jù)庫(kù)1993～2004年總計(jì)104150例Ⅰ期腎癌患者，其發(fā)病人數(shù)從1994年的5335例增至2004年的11650例，其中 10279(9.9%)例腫瘤體積 ＜2.0 cm3，26621 例(25.6%)體積≤2.5 cm3，39879 例(38.3%)體積≤3.0 cm3。體積 ＜ 3.0 cm3的腫瘤從1993年的32.5%增加至2004年的43.4%，1993～2004年Ⅰ期腎癌的平均體積呈下降趨勢(shì)。Scoll等［18］分析了8578例經(jīng)手術(shù)治療的局限性腎癌患者，小腎癌(直徑＜4 cm)和大腎癌(直徑＞7 cm)患者的3年、5年相對(duì)生存率無明顯區(qū)別，中等體積腎癌(直徑4～7 cm)在50～59、60～69和70～79歲患者的5年相對(duì)生存率明顯低于30～39歲者，60～69和70～79歲患者的3年相對(duì)生存率也明顯低于30～39年齡段者，30～39歲和40～49歲患者的3年、5年相對(duì)生存率無明顯差別。

3.3 核分級(jí)及臨床分期等因素 Jason等調(diào)查了19932例局限性腎癌，其核分級(jí)低分級(jí)和高分級(jí)者分別占80%和20%，高分級(jí)者腫瘤的體積較大，局限性腫瘤直徑每增加1 cm高分級(jí)的病例數(shù)可能會(huì)增加13%。診斷時(shí)腫瘤體積越大，乳頭狀和透明腎癌比例可能越高［19］。Ficarra 等［20］回顧性分析了1976～1999年接受腎癌根治性切除術(shù)的675例患者，特異生存率5年為77%、10年為69%、15年為64%、20年為57%;5年和10年的特異生存率在T1期為 91.4%和88.5%、T2 期為 84.8 和72.7%、T3a期為 57.4% 和 35.6%、T3b～T3c期為 47.2% 和33.6%、T4期為29.6%，在傳統(tǒng)的病理分期1期為94%和91.6%、2 期為89.7%和78%、3 期為63.4%和46.4%、4期為28%和16.3%，核分級(jí)G1級(jí)分別為94%和88%、G2級(jí)分別為86%和75%、G3級(jí)分別為59%和40%、G4級(jí)為31%;多變量分析顯示，病理分期、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和核分級(jí)與生存預(yù)后密切相關(guān)。

總之，腎癌的發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，特別是超聲檢查作為體檢手段的廣泛普及，Ⅰ期腎癌診斷時(shí)的平均體積逐年減少、偶發(fā)性腎癌和小腎癌的發(fā)病率增加。腎癌與吸煙、飲酒、飲食、高血壓和其他腫瘤的關(guān)系密切，其生存率與患者年齡及腫瘤大小、病理分期、核分級(jí)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。在臨床中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到相關(guān)病史的重要性，對(duì)于具備高危因素的患者給予更加密切的關(guān)注。

［1］Pantuck AJ，Zisman A，Belldegrun AS，et al.The changing natural history of renal cell carcinoma［J］.J Urology，2001，166(5):1611-1623.

［2］馬建輝，李鳴，那彥群，等.中國(guó)部分市縣腎癌及泌尿系其他惡性腫瘤發(fā)病趨勢(shì)比較研究［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30(8):511-514.

［3］Stafforda HS，Saltzstein SL，Shimasaki S，et al.Racial/ethnic and gender disparities in renal cell carcinoma incidence and survival［J］.J Urology，2008，179(5):1704-1708.

［4］Aron M，Nguyen MM，Stein RJ，et al.Impact of gender in renal cell carcinoma:an analysis of the SEER database［J］.European Urology，2008，54(1):133-142.

［5］顧方六.腎癌病因?qū)W［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2002，15(1):1-3.

［6］Hu J，Ugnat AM.Canadian Cancer Registries Epidemiology Research Group.Active and passive smoking and risk of renalcellcarcinoma in Canada［J］.Eur J Cancer，2005，41(5):770-778.

［7］Parker AS，Cerhan JR，Janney CA，et al.Smoking cessation and renal cell carcinoma［J］.Ann Epidemiol，2003，13(4):245-251.

［8］Colli JL，Busby JE，Amling CL.Renal cell carcinoma rates compared with gealth status and behavior in the United States［J］.J U-rology，2009，73(2):431-436.

［9］Hu J，Chen Y，Mao Y，et al.Alcohol drinking and renal cell carcinoma in Canadian men and women［J］.Cancer Detect Prev，2008，32(1):7-14.

［10］Mellemgaard A，McLaughlin JK，Overvad K，et al.Dietary risk factors for renal cell carcinoma in Denmark［J］.European J Cancer，1996，32A(4):673-682.

［11］Grieb SM，Theis RP，Burr D，et al.Food groups and renal cell carcinoma:results from a case-control study［J］.J Am Dietet Assoc，2009，109(4):656-667.

［12］Miller DC，Ruterbusch J，Colt JS，et al.Contemporary clinical epidemiology of renal cell carcinoma:insight from a population based case-control study［J］.J Urology，2010，184(6):2254-2258.

［13］Wang G，Hou J，Ma L，et al.Risk factor for clear cell renal cell carcinoma in Chinese population:a case-control study［J］.Cancer Epidemiol，2012，36(2):177-182.

［14］Liu H，Hemminki K，Sundquist J.Renal cell carcinoma as first and second primary cancer:etiological clues from the swedish family-cancer database［J］.J Urology，2011，185(6):2045-2049.

［15］Nese N，Paner GP，Mallin K，et al.Renal cell carcinoma:assessment of key pathologic prognostic parameters and patient characteristics in 47，909 cases using the National Cancer Data Base［J］.Ann Diagn Patholo，2009，13(1):1-8.

［16］Sun M，Thuret R，Abdollah F，et al.Age-adjusted incidence，mortality，and survival rates of stage-specific renal cell carcinoma in North America:a trend analysis［J］.European Urology，2011，59(1):135-141.

［17］Cooperberg MR，Mallin K，Ritchey J，et al.Decreasing size at diagnosis of stage 1 renal cell carcinoma:analysis from the national cancer data base，1993 to 2004［J］.J Urology，2008，179(6):2131-2135.

［18］Scoll BJ，Wong YN，Egleston BL，et al.Age，tumor size and relative survival of patients with localized renal cell carcinoma:a surveillance，epidemiology and end results analysis［J］.J Urology，2009，181(2):506-511.

［19］Rothman J，Egleston B，Wong YN，et al.Histopathological characteristics of localized renal cell carcinoma correlate with tumor size:a SEER analysis［J］.J Urology，2009，181(1):29-34.

［20］Ficarra V，Righetti R，Pilloni S，et al.Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma:retrospective analysis of 675 cases［J］.European Urology，2002，41(2):190-198.