重型顱腦損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理

高小莉 周宇雯 王 和

高小莉:女，本科，護(hù)師

顱腦損傷是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)外科損傷性疾病之一，其發(fā)生率高而且致殘率和致死率也比較高。在各種腦外傷中重型顱腦損傷是最嚴(yán)重的且具有病情急、傷勢(shì)重以及病情變化快、護(hù)理難度大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。在發(fā)病過(guò)程中如不能進(jìn)行及時(shí)有效的搶救很可能會(huì)因此喪失最佳的搶救時(shí)機(jī)而增加治療難度［1］。同時(shí)如果護(hù)理不當(dāng)也會(huì)增加患者的死亡率或者留下后遺癥。因此對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后患者要積極主動(dòng)的進(jìn)行臨床護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)病情變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)各種并發(fā)癥的早預(yù)防和早治療，以減少死亡率，使患者更快更好地康復(fù)。本研究對(duì)57例重型顱腦損傷患者進(jìn)行精心的護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2010年3月～2012年3月在神經(jīng)外科救治的經(jīng)CT掃描以及被臨床確診為重型顱腦損傷患者57例，GCS 評(píng)分在3～8 分。其中男26例，女31例。年齡22～69 歲。病因:交通事故34例，重?fù)魝?例，墜落傷4例，高血壓腦病15例。受傷患者中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，顱底骨折2例，腦干損傷4例，腦疝4例。在就診時(shí)均出現(xiàn)了不同程度昏迷。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 護(hù)理觀察

2.1.1 對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者要密切觀察其病情，積極做好相關(guān)應(yīng)急對(duì)策，注意其意識(shí)、呼吸、瞳孔、血壓、脈搏等異常改變及發(fā)展過(guò)程。如患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙且出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、雙側(cè)瞳孔忽大忽小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍可能是腦疝已形成，體溫升高、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失為腦干損傷，此時(shí)應(yīng)立即測(cè)量患者血壓、脈搏、呼吸等基本體征，檢查患者的受傷部位，了解其具體受傷情況，并對(duì)病情作出初步判斷，給予患者適當(dāng)?shù)募本却胧?，如迅速建立靜脈通路、止血、吸氧、清除口腔異物等。

2.1.2 在觀察病情過(guò)程中注意不要忽視對(duì)患者異常的觀察，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。重型顱腦損傷患者常常因?yàn)轱B內(nèi)壓改變出現(xiàn)噴射狀嘔吐，因意識(shí)障礙、嘔吐物均會(huì)導(dǎo)致呼吸道梗阻，甚至引發(fā)窒息，故做好呼吸道管理對(duì)搶救重癥顱腦損傷患者有著重要意義。同時(shí)還要做好預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理，例如應(yīng)激性上消化道出血就是重型顱腦損傷引發(fā)的并發(fā)癥之一，臨床認(rèn)為它的發(fā)病發(fā)生機(jī)制與腦外傷后引發(fā)神經(jīng)、胃腸肌產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，促使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，加重胃黏膜屏障損傷有關(guān)，若臨床上發(fā)現(xiàn)患者有嘔血、黑便的情況發(fā)生，可適當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑給予甲氰咪胍或奧美拉唑靜脈注射等。

2.2 術(shù)中護(hù)士配合 護(hù)士洗手后整理好手術(shù)所需器械，檢查器械關(guān)節(jié)螺絲情況，準(zhǔn)備好止血用品。連接好手術(shù)用具電源并保證其運(yùn)行良好，如麻醉機(jī)、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、電動(dòng)顱鉆、雙極電凝等，同時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)所需藥品，如急救藥、平衡液、代血漿等。將無(wú)菌腦科專(zhuān)用的切口保護(hù)膜以及手術(shù)巾貼好，做好醫(yī)師手術(shù)時(shí)的配合工作并注意止血。做好患者的生命體征如血壓、心電和血氧等監(jiān)護(hù)工作。將骨組織分離并確保骨膜完整。在鉆孔鋸骨時(shí)由于功率過(guò)大會(huì)產(chǎn)生較高的溫度，可用無(wú)菌生理鹽水對(duì)鉆孔鋸骨處沖洗降溫，做好骨窗邊緣的保護(hù)工作，可以選擇用大片腦棉片進(jìn)行保護(hù)。做好血腫清除同時(shí)將殘余血塊清理干凈。如果顳葉底部存在殘余的血腫以及受到傷害的腦組織殘片也要進(jìn)行清除止血，然后使用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，雙極電凝止血。在經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查確定不存在活動(dòng)性出血以及腦搏動(dòng)出現(xiàn)了恢復(fù)的情況下進(jìn)行引流，如情況良好可以進(jìn)行骨瓣復(fù)位，逐層縫合，加壓包扎，并將患者留監(jiān)護(hù)室密切觀察24 h，注意患者是否出現(xiàn)體溫、血壓、心率等非正常的變化。如患者沒(méi)有發(fā)生特殊的身體不適可轉(zhuǎn)入普通病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 制定重癥顱腦損傷患者術(shù)后護(hù)理指南，建立合理的健康路徑［2］。規(guī)范危重患者護(hù)理工作的具體操作，因?yàn)闀r(shí)間與效率對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后患者來(lái)說(shuō)就是生命，必須爭(zhēng)分奪秒。

2.3.2 注意環(huán)境衛(wèi)生管理，因?yàn)榄h(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的雙手、患者的皮膚可能成為病源微生物的污染源，只有進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員防范意識(shí)和責(zé)任意識(shí)才能避免感染。對(duì)插管患者加強(qiáng)管理，對(duì)危重患者口腔進(jìn)行有效清潔，以減少口腔細(xì)菌數(shù)量，維持口腔防御體系，依據(jù)口腔pH 值選擇口腔護(hù)理液［3］。做好口咽、胃腸內(nèi)致病菌下行或移位的防范工作，可采用局部或靜脈注射抗菌藥物來(lái)滅菌。因?yàn)楫?dāng)口咽部聚集大量分泌物時(shí)，分泌物能夠沿氣管的內(nèi)壁下行到氣管插管的上方，并聚集成為糊狀物，使病原菌快速大量繁殖，因此在護(hù)理過(guò)程中要將口咽部分泌物充分的吸出，以減少其淤積，防治其下行流入肺部。同時(shí)要做好有效地吸痰進(jìn)而保持患者呼吸道通暢。

2.3.3 做好患者的體位管理工作。將患者的頭部略抬高15°～30°，這樣有利于靜脈回流，有效防止腦部淤血的產(chǎn)生，進(jìn)而防止腦水腫的發(fā)生。對(duì)于顱腦損傷患者一般都會(huì)存在不同程度的顱腦組織損傷，易出現(xiàn)中樞性高熱現(xiàn)象，而持續(xù)高熱會(huì)造成機(jī)體新陳代謝加快，腦缺氧加重，還可能引發(fā)呼吸道感染甚至肺炎。因此積極降溫，使患者的體溫有效控制在正常范圍內(nèi)非常重要，對(duì)此可以用50%乙醇擦浴或者冰敷，對(duì)于較嚴(yán)重的患者可以采取冬眠或注射激素等［4］。

2.3.4 做好心理護(hù)理。由于患者對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)再加上疾病本身和用藥均會(huì)引起焦慮、抑郁情緒，這種情緒很不利于患者的治療［5］。因此及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)對(duì)患者的康復(fù)起著重要作用。做好家屬的工作，增加與患者的交流，進(jìn)而增強(qiáng)患者治療的信心，將患者的不良情緒降至最低。

3 結(jié) 果

本組患者經(jīng)緊急救治和護(hù)理后39例痊愈，10例好轉(zhuǎn)，3例放棄治療，5例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。5例死亡的主要原因是嚴(yán)重的腦挫裂傷并發(fā)腦疝，進(jìn)而引發(fā)腦干損傷，致使中樞性衰竭死亡。

4 小 結(jié)

通過(guò)本組患者的治療和護(hù)理我們體會(huì)到要認(rèn)真配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護(hù)理工作，術(shù)后要密切觀察病情，積極做好應(yīng)急對(duì)策，以提高救治成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率和致殘率。

［1］ 吳奕華.重型顱腦損傷的院前急救與護(hù)理［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17(9):1322-1323.

［2］ 李紅偉.42例重癥顱腦損傷患者的健康教育［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)師，2008，46(21):212，215.

［3］ 于作華，岳玉成，劉九德.ICP 監(jiān)護(hù)在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(14):102-103.

［4］ 梁 青，張 玲，孫 林.對(duì)重癥顱腦損傷患者的留置導(dǎo)管的護(hù)理［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(14):2792-2793.

［5］ 徐凌艷，徐 麗.顱腦損傷昏迷患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)及臨床護(hù)理體會(huì)［J］.科學(xué)時(shí)代，2010，22(10):78.