腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎1例的護(hù)理

徐 敏，楊春芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾?。?］。結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種，此病呈進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，且病死率高。應(yīng)用抗結(jié)核藥是治療結(jié)核性腦膜炎的重要措施，但由于抗結(jié)核藥物不易透過(guò)血－腦屏障［2］，全身給藥很難取得良好效果。腦脊液置換相當(dāng)于炎性引流，能加快炎性物質(zhì)排出。鞘內(nèi)給藥能增加腦脊液內(nèi)藥物濃度，形成局部高濃度的殺菌環(huán)境，抑制炎性反應(yīng)，減少滲出，抑制纖維化而防止黏連。2011年5月，本院感染科收治1例重癥結(jié)核性腦膜炎患者，在常規(guī)抗結(jié)核、對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，27歲。反復(fù)發(fā)熱、頭痛伴間歇性意識(shí)不清2月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗結(jié)核治療效果不佳轉(zhuǎn)至本院，以結(jié)核性腦膜炎收治入院。入院時(shí)檢查：體溫37.8℃，脈搏98次／min，呼吸19次／min，血壓124／66mmHg，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，頸抵抗陽(yáng)性，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。立即給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、拜復(fù)樂(lè)針、美平針抗結(jié)核抗感染，地塞米松抗炎減少滲出，甘利欣針、阿拓莫蘭針護(hù)肝，洛賽克針護(hù)胃及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。入院第2天，行腰椎穿刺，測(cè)腦脊液壓力130mmH2O，外觀黃色、透明、黏稠，腦脊液生化檢查：氯106mmol／L，葡萄糖2.51mmol／L，蛋白7.66g／L，結(jié)合抗結(jié)核治療史，考慮耐藥結(jié)核病可能，調(diào)整抗結(jié)核藥物，停利福平改利福布丁，同時(shí)加用二線抗結(jié)核藥物對(duì)氨基水楊酸鈉。入院第3天，頭顱磁共振檢查顯示結(jié)核性腦膜炎、腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核灶伴結(jié)核性脈管炎征象。入院第4天，開(kāi)始行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，常規(guī)腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力后，緩慢放出腦脊液5ml，再緩慢注入等量等滲鹽水，反復(fù)置換3～4次，總量一般不超過(guò)20ml，最后放出腦脊液5ml后，將異煙肼100mg加地塞米松3mg用腦脊液稀釋至5ml緩慢注入。開(kāi)始每周置換給藥2次，治療2周后患者癥狀緩解，意識(shí)已清楚，能簡(jiǎn)單對(duì)答，主訴無(wú)頭痛，改置換給藥每周1次，用該方案治療5周后（腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥共7次），患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，意識(shí)清，能正確對(duì)答，精神良好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸抵抗較前緩解，無(wú)頭痛主訴，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)Babinski征仍陽(yáng)性，大小便基本能自理。入院第6周，腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力130mmH2O，外觀無(wú)色、透明，腦脊液生化檢查：氯108mmol／L，葡萄糖2.44mmol／L，蛋白2.65g／L；頭顱磁共振復(fù)查顯示腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶較前明顯減少，停止腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療。入院第8周，進(jìn)行腰椎穿刺，復(fù)查腦脊液，壓力120mmH2O，外觀無(wú)色、透明，腦脊液生化檢查：氯119mmol／L，葡萄糖2.2mmol／L，蛋白2.85g／L?；颊咦≡?周后好轉(zhuǎn)出院。

2 腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療的護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 有研究表明及早有效的心理干預(yù)，不僅可以調(diào)整患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康，還可以顯著提高治療效果［3］。入院時(shí)因患者意識(shí)不清，病情重，病程又較長(zhǎng)，家屬出現(xiàn)了焦慮、悲觀情緒，對(duì)此積極與患者家屬溝通，緩解家屬負(fù)性情緒?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清后，因患者右側(cè)肢體肌力下降，加上對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)了自卑、緊張情緒，護(hù)士做好耐心細(xì)致的解釋，給予生活上幫助，并介紹1例結(jié)核性腦膜炎治愈病例讓患者認(rèn)識(shí)，重拾患者信心。經(jīng)心理干預(yù)，患者和家屬能積極配合治療。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備 腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥一般每次需30min左右，穿刺部位暴露時(shí)間較長(zhǎng)，為避免感染，治療前病室空氣用紫外線消毒；備好穿刺包、無(wú)菌手套、利多卡因、所需藥物、氧氣等；告知患者排空大小便。

2.2 治療中配合 安置患者體位，使患者背部靠近床沿，頭部盡量俯曲，雙膝盡量屈曲近腹，雙手抱膝，脊柱彎成弓形以使椎間隙增大；腰椎穿刺成功后，協(xié)助操作醫(yī)生接上測(cè)壓管進(jìn)行測(cè)壓，然后放出腦脊液入無(wú)菌試管常規(guī)送檢，接下來(lái)緩慢放出腦脊液5ml，速度控制在每分鐘約2～3ml，再注入等量等滲鹽水，速度同前，如此反復(fù)3～4次，置換總量≤20ml，治療中協(xié)助患者維持正確體位，防止活動(dòng)，以免穿刺針折斷、軟組織損傷和穿刺位置污染；用輕柔的言語(yǔ)、眼神或肢體語(yǔ)言（如握其手或膝部）進(jìn)行鼓勵(lì)與安慰；密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)光反射、呼吸節(jié)律、面色、心率，詢問(wèn)有無(wú)頭痛、不適感等，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生，停止操作，并協(xié)助醫(yī)生作相應(yīng)處理。在治療前2周，患者意識(shí)不清，需2人配合維持患者體位，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后基本能配合，只需1人在旁協(xié)助及指導(dǎo)。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 治療后用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)3～5min，取滅菌透氣薄膜貼在穿刺點(diǎn)，以防止腦脊液外滲；治療后患者去枕平臥6h，告知不能抬高頭部，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體；觀察穿刺部位有無(wú)滲液、滲血。本病例治療后穿刺部位均無(wú)明顯滲液、滲血。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.2.1 腦疝 穿刺后引起腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者引起腦疝，可在放液當(dāng)時(shí)或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生［4］。密切觀察患者意識(shí)障礙的程度和頭痛情況，每4h觀察瞳孔變化，注意有無(wú)腦疝前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，如患者意識(shí)障礙加重、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。本病例在第4次置換給藥后，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清、主訴無(wú)頭痛，頸抵抗較前緩解，7次置換給藥后均未出現(xiàn)顱高壓及腦疝。

2.3.2.2 穿刺部位感染 反復(fù)腰椎穿刺易引起穿刺部位感染，重者可導(dǎo)致脊髓膜炎和顱內(nèi)感染。因此，穿刺后用滅菌透氣薄膜保護(hù)穿刺點(diǎn)，24h后去除薄膜，用PVP－I棉簽消毒；每天檢查穿刺處皮膚有無(wú)紅、腫、痛、硬結(jié)等［5］。本病例未出現(xiàn)穿刺部位感染。

3 小 結(jié)

結(jié)核性腦膜炎在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥，治療效果較好。護(hù)理重點(diǎn)是治療前對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，做好治療準(zhǔn)備，包括環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備；治療中密切配合醫(yī)生操作，加強(qiáng)病情觀察；治療后重視穿刺點(diǎn)的護(hù)理，注意并發(fā)癥的觀察和處理，以提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］王麗娟.實(shí)用結(jié)核病護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2009：98.

［2］馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：254－262.

［3］刑彩霞，余益兵，葛明貴.心理干預(yù)在肺結(jié)核合并糖尿病患者治療中的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（11）：850.

［4］王新德.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：76.

［5］楊紅藍(lán)，徐敏.7例結(jié)核性腦膜炎患者實(shí)施鞘內(nèi)注射治療的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（8）：664－665.