特發(fā)性肺纖維化的非藥物姑息療法

佀慶帥 李國(guó)勤

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF)在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的病名，而是散在于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“肺痿”、“肺痹”等疾病范疇之中。尤其是“肺痿”與“肺痹”，與現(xiàn)代的肺間質(zhì)纖維化描述甚為相近。但目前學(xué)術(shù)界對(duì)其確切的中醫(yī)病名還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)歸屬“肺痿”之范疇;根據(jù)其發(fā)病的整過(guò)過(guò)程，筆者認(rèn)為IPF 歸于“肺痿”似乎更合適，而繼發(fā)于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)纖維化則歸屬于“肺痹”;但崔云等［1］提出了本病“初中期以肺痹為主，中晚期以肺痿為主”的觀點(diǎn)。

根據(jù)2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society，ERS)、日本呼吸學(xué)會(huì)(Japanese Respiratory Society，JRS)和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)(Latin American Thoracic Association，ALAT)共同制定的第一部以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF)診斷和治療指南(簡(jiǎn)稱(chēng)2011年IPF 診療指南)［2］，IPF 的定義為多發(fā)生于中年及其以上年齡階段的人群、原因不明的、多局限于肺部但可有全身表現(xiàn)的、進(jìn)行性加重的慢性炎癥性肺間質(zhì)纖維化，其組織病理學(xué)和放射學(xué)主要表現(xiàn)為普通間質(zhì)性肺炎(Usual Interstitial Pneumonia，UIP)。定義中明確指出IPF 其病因目前尚不明確，這也就直接給臨床治療造成了沒(méi)有哪一種藥物可以治愈IPF的尷尬局面。張堅(jiān)等［3］對(duì)65 例IPF 患者隨訪并進(jìn)行回顧分析，提示使用激素或激素聯(lián)合細(xì)胞毒類(lèi)藥物治療的患者并不具有生存優(yōu)勢(shì)。但是，IPF 也絕非不治之癥，而采用中醫(yī)藥治療，并充分結(jié)合非藥物姑息療法就顯得非常重要了。

1 脫離危險(xiǎn)因素

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IPF 的病因尚不清楚，但世界醫(yī)療界共識(shí)的2011年IPF 診療指南中明確指出了其發(fā)病的危險(xiǎn)因素有:(1)吸煙:雖然吸煙并不是IPF 發(fā)病的直接原因，但吸煙與散發(fā)性IPF 的發(fā)病明確相關(guān)，特別是當(dāng)每年吸煙超過(guò)20 包時(shí)。李仲銘等［4］選取同一地區(qū)成年男性220 名(年齡21～73 歲)，采用便攜式肺功能儀對(duì)其進(jìn)行肺功能檢測(cè)，證實(shí)吸煙者在尚無(wú)臨床癥狀時(shí)，其肺通氣功能已明顯降低，尤其以小氣道功能受損最為嚴(yán)重。(2)環(huán)境暴露:現(xiàn)已明確諸多咳喘病的發(fā)病與日益嚴(yán)重空氣污染密不可分［5］，如霧霾、粉塵、木工、務(wù)農(nóng)(特別是大棚種植者、家畜飼養(yǎng)者)、裝修、護(hù)發(fā)劑等等，而姜良鐸等［6］將其稱(chēng)之為“環(huán)境毒”，尤其是“氣毒”由鼻而入，可直接造成對(duì)肺的損傷。(3)微生物:目前雖然不能肯定微生物感染與IPF 發(fā)病之間的關(guān)系，但有許多研究提示微生物感染，特別是病毒感染可能與IPF 的發(fā)病有著密不可分的聯(lián)。2011年IPF 診療指南中還指出IPF 的發(fā)病可能還與微量的胃食管反流物及遺傳因素相關(guān)。因此，脫離這些危險(xiǎn)因素，一方面會(huì)減少I(mǎi)PF 發(fā)病的幾率，另一方面也會(huì)降低因繼發(fā)性肺部感染所致IPF 的病死率。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云:“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。［7］”

2 肺功能康復(fù)訓(xùn)練

肺功能的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于減輕呼吸困難癥狀，減少呼吸疾患，降低急性加重次數(shù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活自理能力，從而全面提高患者的日常生活質(zhì)量具有非常重要的意義。然而，并不是每一位IPF患者都適合參加肺功能的康復(fù)訓(xùn)練，如IPF 急性加重期、糖尿病酮癥酸中毒、較嚴(yán)重的心臟病，如心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等均視為禁忌癥。因肺功能的康復(fù)訓(xùn)練畢竟屬于消耗性的訓(xùn)練，如過(guò)度的訓(xùn)練一則有可能會(huì)造成呼吸肌的損傷，二則還有可能誘發(fā)或加重上述疾病的發(fā)作。因此，肺功能的康復(fù)訓(xùn)練要根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案和詳盡的時(shí)間表，在醫(yī)師或家屬的監(jiān)護(hù)下，循序漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。正如《傷寒論》第16 條所言:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。［8］”在肺功能的康復(fù)訓(xùn)練之前，應(yīng)先行肺功能的檢查，以便對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行一段時(shí)間之后，還應(yīng)復(fù)查肺功能，以關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練的效果。具體訓(xùn)練方法主要有如下幾種:(1)控制性深慢呼吸鍛煉:對(duì)于肺功能損害輕的IPF 患者可以采用此種訓(xùn)練方法?！娥B(yǎng)性書(shū)》云:吐納法，肺病用咽。咽為瀉，吸為補(bǔ)。先調(diào)氣令和以鼻，微長(zhǎng)引氣，然后咽之，令自己耳不聞咽聲，聞之則瀉之太過(guò)，大咽三十六遍，細(xì)咽十二遍，能去肺家勞熱［9］。深慢呼吸一方面能夠使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有利于肺泡內(nèi)氣體的均勻分布，從而能夠改善通氣/血流灌注比例;另一方面呼氣時(shí)間的延長(zhǎng)，則有利于消除肺泡內(nèi)氣體的陷閉和滯留。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該遵循“因人制異”的原則，制定每日控制性深慢呼吸鍛煉的次數(shù)。曾明耀［10］共對(duì)28例IPF 患者(其中男性18 例，女性10 例)進(jìn)行控制性深慢呼吸功能鍛煉，比較鍛煉前及2月后患者的臨床資料、生活質(zhì)量和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，結(jié)果顯示其臨床癥狀、生活質(zhì)量和血?dú)夥治鼋Y(jié)果均較鍛煉前有改善。(2)縮唇-腹式呼吸鍛煉:縮唇呼氣法以用鼻吸氣、縮唇呼氣的方法，可減慢呼氣流速，增加呼吸道內(nèi)的壓力，防止小氣道過(guò)早陷閉，提高肺的順應(yīng)性;腹式呼吸則可增加膈肌及其他輔助呼吸肌的移動(dòng)度，降低呼吸頻率，減少不協(xié)調(diào)呼吸，兩者有機(jī)的結(jié)合可使肺泡有效通氣量顯著增加，功能殘氣量大大的減少，從而增加咳嗽、咯痰的能力，改善低氧血癥，減輕呼吸困難的癥狀。(3)呼吸體操。古代導(dǎo)引法早有記載:正坐以?xún)墒謸?jù)地，縮身曲脊，向上五舉，能去肺家風(fēng)熱積勞，又反拳捶脊上左右三五度，去胸臆間風(fēng)毒，閉氣，為之良久，瞑目咽液，三叩齒而止［9］。對(duì)于肺功能相對(duì)較差的患者，長(zhǎng)時(shí)間的控制性深慢呼吸鍛煉及縮唇-腹式呼吸鍛煉可能會(huì)增加機(jī)體的需氧量，使患者產(chǎn)生疲勞感，加重呼吸困難的癥狀。而呼吸體操，譬如氣功、內(nèi)養(yǎng)功、太極拳、太極劍等中國(guó)所特有的運(yùn)動(dòng)方式，不僅能調(diào)整患者呼吸比，還能緩解緊張、焦慮情緒，不失為全身鍛煉的有效方法?，F(xiàn)已證實(shí)，合理的肺功能康復(fù)訓(xùn)練可以起到以下4 種作用:(1)減少肺泡無(wú)效腔的作用;(2)增加吸氣時(shí)的胸腔容積;(3)啟用儲(chǔ)備肺容量;(4)預(yù)防肺泡陷閉，促使肺復(fù)張，從而減輕肺纖維化的程度［11］。

3 低流量的氧療

IPF 主要的癥狀為喘息、呼吸困難，其主要的病理改變是肺間質(zhì)的纖維化，提高其血氧飽和度則是低流量吸氧的目的。IPF 患者不宜吸入高濃度和高流量的氧氣，因血氧若提高過(guò)快，能反射性地減弱頸動(dòng)脈竇以及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)呼吸的興奮作用，使通氣量進(jìn)一步降低，加重二氧化碳的潴留。同時(shí)高流量吸氧，還有可能導(dǎo)致氧中毒。因此，只適宜給予患者持續(xù)的低流量氧療。低流量吸氧是指將氧流量控制在1.5～3.0 L/min，濃度在35%左右，需要指出的是，應(yīng)時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧濃度，以便調(diào)整最佳的吸氧方案。吸氧方法多采用鼻導(dǎo)管吸氧法，盡量避免面罩吸氧法(嚴(yán)重缺氧者除外)，以避免因面罩吸氧法給患者來(lái)的憋氣感。低流量的吸氧可以有效糾正運(yùn)動(dòng)性低氧血癥，減輕呼吸困難，不同程度的緩解膈肌的疲勞，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的預(yù)后。尤其是長(zhǎng)期的家庭氧療，可明顯改善IPF 合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。張仕國(guó)［12］對(duì)13 例IPF 患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并進(jìn)行了療效分析，其結(jié)果說(shuō)明IPF 患者在發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)死亡率極高，因此在嚴(yán)重呼吸衰竭發(fā)生前進(jìn)行長(zhǎng)期而規(guī)律的氧療以糾正低氧血癥，可顯著延長(zhǎng)生存期。現(xiàn)已證實(shí)長(zhǎng)期低流量吸氧的好處:(1)緩解神經(jīng)疲勞，放松身心，保持旺盛的精力。(2)改善睡眠和大腦功能，提高運(yùn)動(dòng)能力和生命質(zhì)量。(3)在一定程度上可延緩衰老，增強(qiáng)新陳代謝。(4)減輕低氧血癥，滿(mǎn)足組織代謝的需要。(5)緩解低氧引起的肺動(dòng)脈高壓，減輕紅細(xì)胞增多癥，降低血液粘稠度，減輕右心室負(fù)擔(dān)，延緩肺心病的發(fā)生發(fā)展。(6)可緩解支氣管痙攣、減輕呼吸困難，改善通氣功能障礙。

4 針灸及穴位療法

針灸及穴位療法在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中有非常豐富而詳實(shí)的記載，且已應(yīng)用數(shù)千年，療效卓著。孫思邈在《千金翼方》卷第二十七《針灸中·肺病第七》中云:“凡肺風(fēng)氣痿絕，四肢脹滿(mǎn)，喘逆胸滿(mǎn)，灸肺俞各兩壯，”又言:“肺俞，主喉痹氣逆咳嗽，口中涎唾，灸七壯，亦隨年壯，可至百壯……又，灸太沖五十壯，此穴并主肺痿。［13］”北宋醫(yī)學(xué)巨著《圣濟(jì)總錄》在卷第一百九十一《針灸門(mén)·足太陽(yáng)膀胱經(jīng)》中記載:“肺俞二穴……肺痿咳嗽，針入三分，留七呼，得氣即瀉。［14］”朱橚所主持編撰的《普濟(jì)方·針灸門(mén)》中有云:“治寒熱喘滿(mǎn)，虛煩口干，傳尸，骨蒸勞熱，肺痿咳嗽，穴肺俞。［15］”其后，針灸學(xué)家高武也在其所編注的《針灸聚英·腧穴證治歌》中載錄:“傳尸骨蒸肺痿法，膏肓肺俞四花穴。［16］”這是中國(guó)針灸史上第一次將膏肓、肺俞和四花穴(膽俞和膈腧)組成灸方治療肺痿的記載?，F(xiàn)代的許多研究均已證實(shí)針灸療法對(duì)于緩解癥狀、延緩病情有一定的作用。周慶偉等［17］對(duì)96 例肺纖維化屬肺腎陽(yáng)(氣)虛證患者進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果證實(shí)在單純西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用督灸療法可明顯改善患者的癥狀，緩解病情?，F(xiàn)代研究認(rèn)為腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 參與了肺纖維化的發(fā)?。?8，20］，而艾灸“肺腧”、“膏肓”，一方面可以降低腫瘤壞死因子-α 及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 的含量，從而在一定程度上阻止或延緩肺纖維化的發(fā)病或進(jìn)展［21-22］;另一方面，也有研究證明干擾素-γ 對(duì)肺纖維化有明確的治療作用［23］，艾灸“肺腧”、“膏肓”能夠體內(nèi)增加干擾素-γ的含量，從而達(dá)到治療肺纖維化的目的［24-25］。并且也有研究證實(shí)艾灸能夠增加糖皮質(zhì)激素對(duì)IPF 的治療作用［26］。

5 營(yíng)養(yǎng)療法

肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣;肺主行水，脾主運(yùn)化水液。脾化生的谷精、谷氣和津液，有賴(lài)于肺氣的宣降運(yùn)動(dòng)以輸布全身;而肺維持其生理活動(dòng)所需要的谷精、谷氣和津液，又依靠脾氣運(yùn)化水谷的作用以生成。故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說(shuō)。長(zhǎng)期的肺氣虛弱，日久則累及母脾，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能的失常。因此，IPF 患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。而脾又主肌肉，故IPF患者的骨骼肌和呼吸肌也會(huì)存在不同程度的功能障礙。另外，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)損害機(jī)體的防御功能和免疫功能，增加IPF 患者感染的機(jī)率，誘發(fā)其急性發(fā)作，故營(yíng)養(yǎng)狀況是患者健康狀況、疾病預(yù)后的重要影響因素之一。因此，對(duì)患者進(jìn)行合理而全面的營(yíng)養(yǎng)支持是十分重要的。鑒于IPF 患者脾胃虛弱的體質(zhì)狀況，可以采取少食多餐的方案，適量增加魚(yú)類(lèi)、蛋白質(zhì)和水果，以均衡營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力，避免感染。并且合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅有助于降低患者的死亡率，減少機(jī)體功能的喪失，改善患者的生活質(zhì)量，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得最佳的經(jīng)濟(jì)效益［27］。

6 心理治療

IPF 呈進(jìn)行性加重，治療費(fèi)用大，臨床癥狀痛苦，尤其是急性加重期，嚴(yán)重的呼吸困難使患者有一種瀕死感，給患者心理上造成了巨大的壓力。因此，心理治療就顯得非常重要了。肝屬木，肺屬金，肺金病變則易受木氣反侮，故調(diào)達(dá)肝氣，則有利于肺氣恢復(fù)正常的宣發(fā)肅降?，F(xiàn)在身心醫(yī)學(xué)也非常重視心理的護(hù)理作用。陳秀英［28］對(duì)5 例IPF 的患者進(jìn)行了臨床研究，認(rèn)為心理護(hù)理不可忽視。對(duì)于輕度患者可通過(guò)交流、誘導(dǎo)、啟發(fā)、激勵(lì)等心理支持，幫助患者樹(shù)立信心，變被動(dòng)為主動(dòng)。對(duì)于存在嚴(yán)重心理障礙的患者，應(yīng)行專(zhuān)業(yè)的心理治療。通過(guò)認(rèn)真地解釋?zhuān)信e成功病例，有利于消除醫(yī)患之間的隔閡，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者主動(dòng)配合治療，提高治療效果，從而達(dá)到延長(zhǎng)病人壽命的目的。因此，IPF 患者的肺康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，對(duì)患者進(jìn)行合理而有效的教育與指導(dǎo)非常重要。通過(guò)健康教育與管理既可以提高患者及相關(guān)人員對(duì)IPF 的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，也可以提高患者對(duì)肺康復(fù)及其他治療的依從性，減少反復(fù)加重的次數(shù)，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的最終目的。

7 結(jié)語(yǔ)

非藥物姑息療法用于治療特發(fā)性肺纖維化的研究較少見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道，就目前的研究而言，主要集中在積極脫離危險(xiǎn)因素、肺功能的康復(fù)訓(xùn)練、家庭氧療、針灸療法、營(yíng)養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等方面，其中對(duì)針灸治療特發(fā)性肺纖維化的作用和機(jī)制的研究最多，而其他的姑息療法研究相對(duì)較少，但可以肯定的是非藥物姑息療法治療特發(fā)性肺纖維化是確有實(shí)效的。因此從臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度全面而系統(tǒng)的探討其作用機(jī)制，將是今后的研究方向。

特發(fā)性肺纖維化大致類(lèi)屬于中醫(yī)之“肺痿”、“肺痹”，在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中有非常豐富而詳實(shí)的關(guān)于其病因、病機(jī)、證治、方藥等方面的論述，其作用確切，值得深入而系統(tǒng)的進(jìn)行研究。不斷地將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法和成果應(yīng)用于中醫(yī)的非藥物療法研究，既能為IPF 患者帶來(lái)康復(fù)的福音，又會(huì)對(duì)中醫(yī)的全面發(fā)展起到巨大的促進(jìn)作用。

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