楊 濤 李高巖 蘇 忠 楊 奕

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院普通外科，河北 秦皇島 066000)

2006-01—2012-12，我們采用參術(shù)通膽湯口服聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石278例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 278例均為我院普通外科住院患者，男165例，女113例；年齡35～86歲，平均65.5歲；病程3 d～3個月；合并膽囊結(jié)石201例，急性膽管炎105例，膽源性胰腺炎62例；并發(fā)原發(fā)性高血壓101例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病45例，糖尿病56例，慢性阻塞性肺疾病21例；既往有上腹部手術(shù)史17例；膽總管直徑1.1～2.8 cm；結(jié)石直徑0.3～2.5 cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》2版[1]。具有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)冷、發(fā)熱和黃疸等癥狀，呈波動狀態(tài)。有不同程度的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝大并有觸痛。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可有梗阻性黃疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量增高且常有波動。靜脈膽道造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)、CT等檢查顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影，可有膽總管下段部分梗阻、排空遲緩征象。B超檢查提示膽總管擴(kuò)張，膽管內(nèi)有結(jié)石；核素掃描可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥口服 予參術(shù)通膽湯。藥物組成：黨參12 g，白術(shù)9 g，茵陳18 g，茯苓12 g，柴胡10 g，黃芩15 g，澤瀉12 g，白芍藥15 g，郁金10 g，桂枝6 g，金錢草15 g，枳殼9 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，每日2次溫服。術(shù)前1 d及術(shù)后禁食期間停藥。

1.3.2 手術(shù)治療 服用參術(shù)通膽湯7 d后開展手術(shù)治療。術(shù)前積極控制并發(fā)癥，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，取頭高腳低截石位，左側(cè)傾斜15～30 °。在臍下緣做10 mm切口穿刺建立氣腹，置入10 mm 腹腔穿刺器(Trocar)進(jìn)腹腔鏡探查。首先在腹腔鏡監(jiān)視下于鎖骨中線肋弓下2 cm做0.5 cm切口置入5 mm Trocar，置入腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗，暴露膽總管走行方向，于膽總管上端在體表投影處建做1 cm切口，穿刺置入10 mm Trocar作為主操作孔及纖維膽道鏡膽總管探查的操作孔，再于右腋前線平臍處穿刺置入5 mm Trocar。解剖膽囊三角，游離出膽囊頸管及膽囊動脈并分別結(jié)扎，同時切斷膽囊動脈、膽囊頸管，常規(guī)切除膽囊。腹腔鏡下使用電凝鉤謹(jǐn)慎切開膽總管中下段前壁，切口長度約0.8～1.5 cm，切開長度視膽總管結(jié)石直徑而定，從主操作孔Trocar置入纖維膽道鏡并由膽總管切口進(jìn)入膽總管內(nèi)對膽總管進(jìn)行探查，直徑<1 cm、無嵌頓、數(shù)量<5枚的結(jié)石可使用取石網(wǎng)籃直接取出；多發(fā)(≥5枚)結(jié)石可經(jīng)膽道鏡定位后，撤出膽道鏡改換由主操作孔Trocar置入腹腔鏡膽道取石鉗，并在腹腔鏡監(jiān)視下由膽總管切口置入膽總管內(nèi)，感覺到取石鉗鉗夾住結(jié)石后把取石鉗拖出膽總管并取出結(jié)石。如結(jié)石>1.5 cm，取石網(wǎng)籃無法伸展套住結(jié)石，或結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)取石網(wǎng)籃無法越過結(jié)石，在膽道鏡確定結(jié)石位置后，同樣由主操作孔Trocar置入取石鉗在膽管內(nèi)進(jìn)行碎石和取石，可與取石網(wǎng)籃交替使用，直至取凈結(jié)石。取石成功后根據(jù)膽管內(nèi)是否殘存結(jié)石碎渣、乳頭括約肌開放活動度、膽總管直徑進(jìn)行膽總管Ⅰ期縫合或做T管引流，并于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，放氣腹結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 療程 30 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》2版[1]。治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，膽腸通暢，無殘留結(jié)石，切口愈合，引流管拔除，無并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)作。未愈：手術(shù)失敗，癥狀、體征無改善甚至惡化。以治愈、好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 278例均手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查均無小結(jié)石殘留。手術(shù)中手術(shù)時間(100±30) min，平均110 min；術(shù)中出血50～150 mL，平均75 mL。

2.2 療效 本組278例中，治愈232例，好轉(zhuǎn)46例，總有效率100%。

3 討 論

大部分膽總管結(jié)石為繼發(fā)性，是較小的膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)移至膽總管所致。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石已成為治療膽總管結(jié)石的主要方法，臨床適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，但術(shù)中可能因?yàn)槟懙莱鲅D(zhuǎn)為開腹手術(shù)，可能因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石嵌頓或結(jié)石巨大膽道取石鉗及取石網(wǎng)籃均無法取出而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，可能因?yàn)榧韧细共渴中g(shù)史導(dǎo)致上腹部粘連嚴(yán)重?zé)o法找到膽總管而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎或殘余小結(jié)石等[2]。我們認(rèn)為在手術(shù)操作中應(yīng)該注意：首先暴露膽總管觀察到膽總管走行后，于膽總管上端在體表投影處做主操作孔，膽總管結(jié)石便較易取出，否則只能在縱軸及水平軸上多角度取石，難度較大。膽總管切開時切口以0.5～1.0 cm為宜，有利于沖洗、充盈膽道，如過大會導(dǎo)致膽道充盈差，切口過長也會加重膽總管的損傷。如有巨大結(jié)石(直徑>2.5 cm)，取石困難時應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。此外，使用取石鉗時禁忌粗暴操作，謹(jǐn)防用力不當(dāng)導(dǎo)致膽道穿孔。

膽總管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)黃疸、腹痛等范疇，乃外感濕熱之邪，或飲食所傷，或脾胃虛弱，使脾胃功能受損，濕邪阻遏中焦，肝膽疏泄失常，濕熱久蘊(yùn)，煎熬膽汁成石而為病。故以益氣利濕化濁、清熱疏肝為治則。參術(shù)通膽湯方中黨參補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，白術(shù)補(bǔ)氣健脾利水，茵陳清濕熱退黃疸，茯苓健脾利水，柴胡發(fā)表退熱，疏肝解郁，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，澤瀉清熱利水滲濕，白芍藥平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，郁金、金錢草清熱利濕通淋，桂枝溫通經(jīng)脈，寬中理氣，行滯消脹，炙甘草和中緩急。全方共奏益氣健脾、疏肝清熱、利濕通淋功效。

綜上所述，采用參術(shù)通膽湯口服聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石療效確切，參術(shù)通膽湯術(shù)前口服可以減輕癥狀，降低手術(shù)難度，縮短取石時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后口服利于疾病痊愈，提高了手術(shù)成功率，值得臨床推廣。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[S].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：365.

[2] 龔連生，張陽德.肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(5)：349-351.