陳樺逸

(上海中醫(yī)藥大學傷寒教研室，上海 200032)

《傷寒論》是中醫(yī)學經(jīng)典著作，為我國第一部理、法、方、藥俱全的理論和實踐相結合的經(jīng)典專著，該書十分重視脾胃在人體發(fā)病和辨證論治中的作用。書中如陽明病篇、太陰病篇所包含的脾胃學說是中醫(yī)理論體系的重要組成部分?！秱摗分噩F(xiàn)脾胃的觀點，對外感病的辨治有指導意義。鑒此，探討《傷寒論》的脾胃觀，尤有必要。國內(nèi)許多學者做了許多有益的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 《傷寒論》中對脾胃病證治探討

脾胃學說是中醫(yī)學的一大瑰寶，歷史上重視脾胃的名醫(yī)如李東垣、葉天士等為世人所皆知，但若追溯其源，仍當首推張仲景?！秱摗芬粫沤裢鶃硌芯空哳H多，其在治療中重視顧護脾胃的思想也為越來越多的現(xiàn)代醫(yī)家所重視和研究。

俞群力[1]對《傷寒論》的脾胃思想進行研究指出，首先，重視脾胃，要強調(diào)病機?！秱摗纷鳛閺堉倬按碜?，更可反映出其重視脾胃的學術思想。如《傷寒論》所載的各種診法，十分重視胃氣，在太陽、陽明、少陽等各篇中均有治療脾胃之詳列。正如《古今醫(yī)統(tǒng)》所說：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元氣之秘，世醫(yī)鮮有知之者。” 并認為張仲景調(diào)治脾胃有以下幾個特點：①治脾胃當辨虛實。②理脾胃尚須兼顧它臟。③順承胃氣，臟病宜通。④辛開苦降，以復升降。⑤脾惡濕，健脾當祛濕。⑥木克土，扶土應抑木。⑦調(diào)補脾胃必用甘味。⑧調(diào)護脾胃助用食療。其次，反對克伐，主張護元。由于胃氣與正氣息息相關，故正確地施治，有利于正氣和胃氣的恢復，反之則病邪不祛徒傷其正，臨床中導致脾胃及正氣受損之原因甚多，其中誤治和妄施克伐也是一個主要原因。故歷代醫(yī)家均將“保胃氣”作為一個重要的治療原則。張仲景在《傷寒論》中主張，根據(jù)不同體質(zhì)，分而治之，反對一味克伐損傷胃氣的做法。蔣小敏[2]的研究提出，首先，要重視脾胃與外感發(fā)病的關系：①脾胃不足是導致外感病的基本原因。外感疾病的發(fā)生，感受外邪固然是引起疾病的根本原因。而“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。②重視脾胃氣機升降運化?！秱摗冯m沒有明言脾升胃降之說，但將脾胃之升降理論運用于臨床，并創(chuàng)制了一系列調(diào)理脾胃氣機升降的治法和方劑。其次，脾胃虛實不同，影響外感病的辨證、傳變和治療。在《傷寒論》中，張仲景介紹了單純的外感病的辨證論治，如太陽中風表虛證、傷寒表實證及其兼證，表郁輕證，又借助兼證、合病、并病的途徑，介紹了傷寒外感病不僅表現(xiàn)為太陽病的證候，而且與原有的內(nèi)傷脾胃病證有密切關系。故學習《傷寒論》，正確認識外感與原有脾胃病的關系，對治療外感病有重要的意義，對脾胃病證的辨治也有重要意義。邱明義[3]研究指出《傷寒論》脾胃病的病因：①外感六淫是《傷寒論》脾胃病的主要病因。②誤治損傷脾胃導致脾胃病甚多。③飲食勞倦是導致重要因素。④體質(zhì)因素在脾胃病發(fā)病中亦是重要因素。⑤情志因素也會間接影響脾胃病?！秱摗菲⑽覆〉牟C如下：陽經(jīng)病實，陰經(jīng)病虛；脾胃升降失職；肝膽疏泄失常?！秱摗菲⑽覆”孀C：辨陰陽；辨虛實；辨寒熱；辨氣血?！秱摗菲⑽覆〉闹委熢瓌t：注重瀉實補虛；注重調(diào)理脾胃的升降；注重疏泄肝膽。李合國[4]研究認為，《傷寒論》以脾胃為本的學術思想淵源于《內(nèi)經(jīng)》。從六經(jīng)病的理、法、方、藥等方面探討張仲景脾胃學說的內(nèi)涵，認為六經(jīng)病證的發(fā)生發(fā)展多取決于脾胃的盛衰。①六經(jīng)發(fā)病，重在脾胃。傷寒的發(fā)病過程，是邪正相爭的反映。病在三陽，則邪正俱盛，相互搏爭；若正氣不足，則易邪陷三陰。而正氣以后天脾胃為化源，賴水谷精氣以充養(yǎng)，脾氣的盛衰決定傷寒病證的發(fā)生、發(fā)展，故張仲景在《素問·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的基礎上提出“四季脾旺不受邪”的發(fā)病觀點，太陽發(fā)病—營衛(wèi)不和；陽明發(fā)病—胃燥津傷；少陽發(fā)病—血弱氣盡；三陰發(fā)病—脾胃虛弱；傷寒兼夾—痰飲水食。②六經(jīng)傳變，脾胃為樞。六經(jīng)傳變雖與病邪輕重、正氣強弱以及治療、調(diào)護是否得當?shù)纫蛩赜嘘P，但總以脾胃盛衰為前提。③立法處方，注重脾胃。在六經(jīng)的辨證論治中，張仲景從理、法、方、藥，處處以脾胃為本，其養(yǎng)胃扶正以祛邪及祛邪而不傷脾胃的思想貫穿其中，諸般治法均強調(diào)勿損脾胃。④預后吉兇，胃氣為本。脾胃之氣的盛衰存亡，可影響傷寒病的預后。⑤調(diào)養(yǎng)護理，培護后天。張仲景在藥后護理和病后調(diào)養(yǎng)中也十分注重顧護脾胃，目的是充分發(fā)揮藥效和促進胃氣的恢復。

2 歷代醫(yī)家對《傷寒論》脾胃病內(nèi)容的相關研究

《傷寒論》重視脾胃的觀點，不僅對外感病的辨治，而且對臨床各科疾病的辨治均有指導意義，對后世醫(yī)家如吳鞠通、李東垣、葉天士、薛生白等脾胃學說，有著極其深遠的影響，并為脾胃學說的發(fā)展起到了承前啟后的作用。果志霞等[5]論葉天士在中醫(yī)脾胃學方面的貢獻。葉天士汲取東垣學說并結合自己臨床實踐，認為脾與胃雖同屬中土，但其功能有別，喜惡不同，故提出了“胃喜潤惡燥”的觀點，強調(diào)治胃不可采用溫燥治脾之法。在全面繼承和發(fā)揚李東垣補脾升陽之說的基礎上，葉天士創(chuàng)立胃陰學說，反對概用升補脾陽之法，倡導保護胃陰，運用甘平或甘涼濡潤之品以濡養(yǎng)胃陰。《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。”葉天士所創(chuàng)胃陰虛的理論和治法，彌補了李東垣脾胃理論之不足。同時，其在創(chuàng)立甘涼濡潤胃陰大法的基礎上，提出了“胃以喜潤為補”的觀點。葉天士辨治脾胃之法，至今仍有重要學術價值，有效地指導著臨床實踐。趙長衍等[6]論葉天士學說指出，清代溫病學家葉天士創(chuàng)立的胃陰學說，推動了脾胃學說的發(fā)展，豐富了溫病及其他雜病治療的理論和方法。①葉天士分論脾胃，為胃陰學說奠定理論基礎。在脾胃病辨治方面，葉天士認為脾胃雖然互為表里，共同完成水谷的消化、傳輸，但是他們各有其特點，當分而治之。正如葉天士所曰：“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，“脾喜剛燥，胃喜柔潤”，是對脾胃生理病理的高度概括，明確了脾胃分治原則，為胃陰學說奠定了基礎。②胃陰虛證的病因病機。縱觀葉天士醫(yī)案，形成胃陰虛的因素，大概有以下幾種：a.情志所傷。秉素木火偏盛。煩勞郁怒，五志過極，陽升火熾，燔灼胃陰。b.外感溫熱燥邪。溫熱燥邪均為陽邪，最易耗傷人體陰液。正如葉天士所說“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，在溫病的發(fā)展過程中，多見胃陰虛證。c.飲食不當。五味偏盛，或過食辛辣溫燥之品。d.誤治。如辛散劫陰，燥熱助火等。③治療以甘平或甘涼濡潤為原則。葉天士是溫病學派的巨擘，又是雜病治療頗具獨創(chuàng)精神的大家，其胃陰學說是對脾胃學說的補充和發(fā)展，也成為了中醫(yī)學理論的重要組成部分。谷培恒[7]論葉天士治脾胃病四法指出，后人對于脾胃病之論治，往往籠統(tǒng)而治。惟葉天士發(fā)前人之未述，創(chuàng)養(yǎng)胃陰、溫胃陽之法，以升降為契機，燮理陰陽，變通治療脾胃病，不愧臨床大家，令人回味。①溫通胃陽法。胃為陽明陽土，多氣多血之腑，以納谷消化為職，一旦飲食所傷，每致傷及胃陽，水濕內(nèi)停，胃陽不振。葉天士用藥，本《內(nèi)經(jīng)》之旨“六腑以通為補”，采用溫通為用，復其陽，振其衰。故葉天士主張“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，則非通劑矣”。②清養(yǎng)胃陰法。葉天士云“脾宜升則健，胃宜降則和。蓋太陰之土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤”，“若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰之法……”概而言之，凡胃陰不足者，皆可用此法。③溫運脾陽法。脾陽傷，不能溫運，陰寒內(nèi)生，阻遏氣機，陽失旋運。葉天士治之，重在動靜相配。④濡潤脾陰法?？傊?，脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨。胃為陽土，宜降宜潤；脾屬陰土，宜溫宜運。同時，臨證并有胃陽不足，脾陰津虧之證，故立養(yǎng)胃陽、救脾陰之法。知四法，則治脾胃病之法皆然矣。張晗睿等[8]論吳鞠通《溫病條辨》是對《傷寒論》承氣湯應用的繼承?！秱摗分谐袣鉁灿兴姆?，即大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯和桃核承氣湯。其中，大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯均見于陽明病篇，用于陽明腑實證。大承氣湯用于燥熱內(nèi)盛、腑實壅滯，瀉熱通便兩者并重；小承氣湯以通便為主。治療以腹部實證表現(xiàn)為主而熱不盛的情況；調(diào)胃承氣湯用于燥熱內(nèi)盛、腑實初成，以瀉下燥熱、調(diào)暢胃氣為主；在《溫病條辨》中，吳鞠通對《傷寒論》承氣四方均有化裁應用。在陽明用下三法的論述中，吳鞠通明確指出熱結液干之大實證用大承氣湯，偏于熱結而見旁流用調(diào)胃承氣湯，偏于液干而熱結明顯的用增液承氣湯，與《傷寒論》對三承氣湯的論述基本一致。而溫熱病用調(diào)胃承氣加減較多，而用大、小承氣湯化裁較少的特點也從一個側面體現(xiàn)了溫病下法對顧護津液的重視。因此，《溫病條辨》很好的繼承了《傷寒論》承氣下法的內(nèi)容?！稖夭l辨》對《傷寒論》承氣下法的發(fā)展體現(xiàn)了對理論的深入闡述和方藥的化裁應用上，其對“下后立法”的論述也頗具特色。徐景藩[9]論吳鞠通重視胃陰的學術思想時指出，脾胃為后天之本，其重要性自不待言。歷來醫(yī)家論脾胃之陰者頗多，尤以葉天士《臨證指南醫(yī)案》為著，人皆知之。然而，吳鞠通在實踐的基礎上，步葉天士之后，對脾胃學說又有所闡發(fā)，有些論說甚為精辟。其中：①胃之特性“體陽用陰”。胃“體陽”，是指胃的組織結構和生理功能具有溫熱、運動的特性，胃“用陰”，是指胃需腐熟水谷所賴的主要物質(zhì)，具有液狀而濡潤的特性，“體陽”和“體陰”共同完成胃特有的功能，并藉以維持人體各臟腑間的動態(tài)平衡。②甘涼養(yǎng)陰，酸甘化陰。甘能入脾、胃經(jīng)，涼能制其郁熱，甘涼相合能清養(yǎng)脾胃。不僅如此，甘涼亦能作用于肺，養(yǎng)肺清金。蓋脾胃為后天之本，精微氣血上奉于肺，故吳鞠通曰：“胃土為肺金之母也。”“涼”次于“寒”，凡內(nèi)傷雜病的郁熱證候，涼法的適用較為廣泛、安全。吳鞠通在甘涼藥物中參用酸味藥物稱甘酸法，并據(jù)酸甘藥物的功用，具有化生陰液的效應而稱為“酸甘化陰法”。戴桂滿[10]研究薛生白認為，“氣化濕亦化”是薛生白《濕熱病篇》論治濕溫的主導思想，濕溫病多因內(nèi)有脾濕，外感長夏濕熱之邪而發(fā)生。濕為陰邪，其性黏膩。故濕溫為病，多表現(xiàn)為阻滯氣機，郁悶清陽，病變中心多在中焦脾胃，邪氣留戀氣分，纏綿難愈。針對以上特點，薛生白論治濕溫，不外清熱祛濕，宣氣通陽，病之前期階段多表現(xiàn)濕重于熱，治療以化濕為主，使?jié)耢顒t熱孤。祛濕法的運用，根據(jù)濕阻的部位，證情之偏頗，分別有開上、運中、滲下之法，三法當中，均體現(xiàn)出“氣化濕亦化”之理。濕溫病以中焦脾胃為病變中心，濕邪侵入中焦蘊蒸不化，則致熱處濕中，濕蘊熱內(nèi)，膠結難解，形成濕熱之邪久留氣分的局面。此時過用溫燥則傷陽，過用苦寒則遏邪。故一般采用辛開宣化法，撥開濕邪達熱于外。馬明越[11]論王孟英學術思想認為，其活用張仲景方藥，治療后世雜病?？v觀《王孟英醫(yī)案》一書，王孟英運用的成方絕大多數(shù)為張仲景之《傷寒論》方，而且運用嫻熟自如，圓機活法，多用加減，師古而不泥古。如陽明實熱用白虎湯。陽明氣分熱證，宜服白虎湯，此為人所共知，然雜病之中亦可應用。此正是王孟英之慧眼獨具矣。

3 小 結

《傷寒論》中顧護脾胃以及“腎為先天之本，脾胃為后天之本”的思想得到了充分的體現(xiàn)，全文中多處涉及。其中六經(jīng)辨證的方法對后世溫病學家衛(wèi)氣營血辨證、三焦分證及三焦辨證體系的形成產(chǎn)生了深遠的影響。在脾胃病的病因中，認為誤治、外邪是疾病發(fā)生的主要原因，病機多以虛證、寒證為主，實證和熱證所占的論述雖然不少，但熱證多因傷寒轉(zhuǎn)化而來，而且寒證和熱證中又多兼有虛證，同時脾病多以寒濕為邪，胃病多以燥熱為邪。這正符合了《傷寒論》中以狹義傷寒為主的傷寒治法。在治療上多以溫熱性的藥物對癥治療，對于脾胃疾病，多以白術、茯苓等健脾利濕，對于脾胃及其他臟器病癥，多以炙甘草、人參、大棗、粳米等和胃益氣補中?？梢姡⑽冈谌梭w的疾病過程中起著重要的作用，脾胃能受納腐熟、升清降濁，脾胃之氣的虛衰以及寒熱虛實的變化則影響其功能的發(fā)揮，直接或間接對整個人體的病理生理過程產(chǎn)生著巨大的影響。

溫病大家均以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》為基礎，結合前人的經(jīng)驗，以及自己的臨床實踐，形成具有自己獨特辨證治療體系和專著。他們對《傷寒論》中有關脾胃病證治的經(jīng)典方劑進行繼承發(fā)揮，用于溫病的治療，對顧護脾胃的思想貫穿于治療的始終。

《傷寒論》將理論與臨床實踐相結合，在脾胃學說的發(fā)展中，起到了承上啟下的作用。脾胃學說是中醫(yī)理論之瑰寶，值得大家繼續(xù)深入研究和實踐。

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