黃小龍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)教育學(xué)院，北京 100029)

胸痹指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，氣短喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。其病因多與風(fēng)寒濕三邪內(nèi)侵、飲食不當、情志波動、年老體虛等有關(guān)。近年來對胸痹之研究更為廣泛深入。許多專家學(xué)者認為胸痹病位在心胸，其發(fā)病與心、肺、肝、腎、脾諸臟有關(guān)，可在心氣、心陽、心血、心陰不足，或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變，總屬本虛標實之證。故在治療上不外“補”、“通”二字，補臟腑氣血陰陽之不足，通血脈，導(dǎo)瘀血，疏利祛痰。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的心血管疾病，大都屬于胸痹?，F(xiàn)代罹患心血管疾病的人很多，因此研究胸痹，并找出有效的治療方法具有長遠的現(xiàn)實意義。筆者通過對古今諸多醫(yī)家關(guān)于胸痹的論述的對比分析，就胸痹概念的衍變、胸痹的病因病機進行整理與探討。

1 胸痹概念的衍變

胸痹的范圍包括厥心痛、真心痛以及胸痛、心痛的一部分。相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、心肌梗死、心絞痛、高血壓性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟病，但又不能完全等同。總的來說，一切能引起胸膺滿悶疼痛一類的疾病，都可以稱作胸痹。

1.1 胸痹概念的衍變 《素問·臟氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！?/p>

《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛?！?/p>

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈并治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！?/p>

《圣濟總錄·卷第六十一·胸痹門》：“或胸中愊愊如噎塞，或胸背皆痛，或胸滿短氣，咳唾引痛，煩悶自汗出，或心痛徹背，或肌痹皮痛，是皆閉塞而不通也。”[1]

《類證治裁·胸痹心痛治裁》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也?！盵2]

《范文甫專輯》：“胸中陽氣不足，陰邪乘虛而干陽位，導(dǎo)致胸中閉塞，邪正相搏，則發(fā)為痹痛?！盵3]

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》：“胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心?！盵4]

以上是自《內(nèi)經(jīng)》以來胸痹定義的變化，從中可以看出在張仲景之前，并沒有對胸痹的明確定義，毫無疑問，現(xiàn)在對于胸痹的定義更加合理。胸痹這個名詞最先見于《靈樞·本臟》：“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣?！薄秲?nèi)經(jīng)》中對胸痹癥狀有一些描述，而且更多的是描述與心相關(guān)的癥狀，與肺相關(guān)的癥狀描述得不明確。這些都算不上是定義。張仲景《金匱要略》才對胸痹有了比較明確的定義。

另外，受很多因素的影響，胸痹常常難以與心痛、心悸等區(qū)分。臨證必須詳加辨別，認清證型之后再處方用藥，才能收到最佳的療效。

1.2 胸痹與心痛、心悸、胃脘痛、心痹、懸飲、結(jié)胸和真心痛的鑒別

1.2.1 與心痛的鑒別 胸痹是輕癥，心痛是重癥?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》：“胸痹之病輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也?！薄夺t(yī)宗必讀》：“胸痛即膈痛，其與心痛別者，心痛在岐骨陷處，胸痛則橫滿胸間也?！苯K省中醫(yī)研究院顧景琰認為：“胸痹常為胸悶、胸痛并見，而以胸悶為主。相當于冠心病輕度或非典型心絞痛或某些急性心肌梗死。心痛常以胸中痛為主癥，其痛有定處，多在胸膺兩乳間，即膻中周圍，亦可涉及肩背與兩臂內(nèi)側(cè)等處。與穩(wěn)定型心絞痛相似。”[5]

1.2.2 與心悸的鑒別 心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。心悸為本虛標實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標有氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。胸痹的癥狀中包含了心悸，膻中或心前區(qū)憋悶疼痛的同時伴有心悸。

1.3 與胃脘痛的鑒別 胃脘痛主要表現(xiàn)為胸腹之間、心下的疼痛，常伴惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉等脾胃病的癥狀，痛甚亦可掣及背部，但不向手臂放射，多起病于飲食不節(jié)。胸痹有時也可表現(xiàn)為胃脘部疼痛，并伴嘔吐，但是二者并不能等同，臨床時必須根據(jù)患者的病史、年齡及具體癥狀仔細鑒別。《證治準繩》謂：“或問：丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：‘心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉?！薄夺t(yī)宗必讀·心腹諸痛》：“其與胃脘痛別者，胃脘痛在心下，胸痛在心上也?！?/p>

1.4 與心痹的鑒別 心痹與胸痹的病因、病機、癥狀均有相同之處，有些人誤將心痹等同于胸痹，其實是不對的。焦樹德認為，胸痹輕者，僅有胸部氣塞之癥，重者才發(fā)生疼痛。而心痹一般都有疼痛癥狀。胸痹包括肺心兩臟的疾病，不但有心痛的癥狀，也有“喘息咳唾，胸背痛，短氣”等肺的病癥。因此，胸痹包含了心痹。

1.5 與結(jié)胸的鑒別 結(jié)胸為傷于寒邪，表邪內(nèi)陷，與水飲互結(jié)而致。主要表現(xiàn)為心下疼痛，按之硬滿，并可見大便秘結(jié)、口干舌燥等證。結(jié)胸與胸痹均為綜合性癥候群，并非單一獨立的病名。從兩者證候名上看出，其發(fā)病部位都在胸部。結(jié)胸證見于《傷寒論太陽病》中，大結(jié)胸、小結(jié)胸都有發(fā)熱，顯系外感熱病，臟結(jié)腹痛下利者例外。胸痹證見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈并治》篇，沒有發(fā)熱，多屬于慢性雜病范疇。

1.6 與懸飲的鑒別 懸飲亦可見到胸部疼痛，但多掣及胸脅，持續(xù)不解，并伴有咳嗽肺系癥狀，轉(zhuǎn)側(cè)及呼吸時疼痛加重。懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當胸而痛，并向左肩臂放射，歷時短，可緩解；懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解。

1.7 與真心痛的鑒別 真心痛是胸痹病情的加重，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結(jié)代等危急癥狀。

2 胸痹的病因病機

胸痹病因多為風(fēng)寒濕等外邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷和年邁體虛。其病機有虛實兩方面，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。其主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟[6]。

2.1 古籍中關(guān)于胸痹病因病機的論述

《靈樞·本臟》：“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣?！?/p>

《金匱要略》：“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿?！?/p>

隋·巢元方《諸病源候論·胸痹候》：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間則胸痹?！?/p>

《丹溪手鏡·卷之中·心腹痛(三十六)》：“痰水停飲留結(jié)不散名胸痹。”與《靈樞·本臟》的說法相近。

《古今醫(yī)統(tǒng)大·全卷之三十一·水腫門》：“胸痹氣實中滿虛，氣分挾飲茲為異?！?/p>

喻嘉言：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》：“胸者，肺之府也，故病則胸痹而痛也。肺虛則胸中氣少，故喘咳皆氣短不能續(xù)息也?！?/p>

孔繼菼在《孔氏醫(yī)案》中說：“夫三氣(風(fēng)寒濕)合邪，盤踞臟腑，如濃云迷霧布覆太空，胸中空曠之地，安能當此填結(jié)？數(shù)年之胸膈痞悶，與近日之氣閉欲絕，皆是此故也?！?/p>

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認識 今人多認為，胸痹是身體遭受風(fēng)寒濕等外邪襲擊，損傷衛(wèi)表，肺氣失于宣降，引起胸部臟器病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)沈炎南教授認為，虛是胸痹之本，宗氣虛是胸痹發(fā)病之始因。胸痹雖為上焦之病，但與中下焦之臟腑亦有關(guān)系。病變臟腑以心肺為重心，而旁及脾、腎、肝三臟?？偟膩碚f，“虛”是胸痹之本，氣滯、血瘀、痰濁是胸痹之標，胸痹是本虛標實之證[7]。

湖南中醫(yī)研究院李聰甫認為，胸痹的病位在胸背。胸乃心肺之廓，“背為陽，陽中之陽，心也。背為陽，陽中之陰，肺也?！毙姆侮枤馓撍セ蜿幒碉嬜瓒絷枤猓瑒t胸中脈絡(luò)痹閉不通，“不通則痛”而發(fā)胸痹。故其病癥表現(xiàn)主要在心、肺二臟，然深究“陽微”和“陰弦”之病機，無不與脾胃之病理有關(guān)[8]。

因為胸痹包含心痹，因此焦樹德認為，心痹病因病機為“氣血虛弱，心陽不振；寒邪乘心，血脈不通；憂思傷心，氣血郁滯；痰濁積滯，脈道澀阻；久病入絡(luò)，瘀血阻滯；飲食壅滯，積氣上逆。”[9]

在胸痹的形成和發(fā)展過程中，大多因?qū)嵵绿摚嘤幸蛱撝聦嵳?。痰踞心胸，胸陽痹阻，病延日久，每可耗氣傷陽，向心氣不足或陰陽并損證轉(zhuǎn)化；陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，非惟暴寒折陽，日久寒邪傷人陽氣，亦可向心陽虛衰轉(zhuǎn)化；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心氣痹阻，心陽不振。此三者皆因?qū)嵵绿?。心氣不足，鼓動不力，易致氣滯血瘀；心腎陰虛，水虧火炎，煉液為痰；心陽虛衰，陽虛外寒，寒痰凝絡(luò)。此三者皆由虛而致實。

胸痹多發(fā)生在中年以后，如治療及時，一般無大礙。如果病情發(fā)展，出現(xiàn)真心痛，則很危險。

(指導(dǎo)老師：陳明)

[1] 趙佶.圣濟總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：1124.

[2] 林珮琴.類證治裁[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：334-335.

[3] 浙江省中醫(yī)研究所，浙江省寧波市中醫(yī)藥學(xué)會.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書：范文甫專輯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：31.

[4] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：135.

[5] 單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒：胸痹心痛卷[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：71.

[6] 李艷.國醫(yī)大師李濟仁辨治痹與痿學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗[J] 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2)：1309-1310.

[7] 謝育和.痹證學(xué)術(shù)思想源流的探討與分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[8] 陳銳.李聰甫胸痹治驗[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27(29)：19.

[9] 焦樹德.心痹的辨證論治[J].河北中醫(yī)，2004，26(2)：85-87.