陳祥舟，劉 梅，肖穎彬，王學鋒，陳 林，李福平，郝 嘉

·臨床經(jīng)驗·

開辟綠色通道救治動脈瘤患者的體外循環(huán)應對策略

陳祥舟，劉 梅，肖穎彬，王學鋒，陳 林，李福平，郝 嘉

目的探討開辟綠色通道救治動脈瘤患者的體外循環(huán)（CPB）應對策略，以及術(shù)中重要臟器的保護方法。方法回顧性分析本院從2010年1月至2012年3月開辟綠色通道救治的37例動脈瘤患者；其中Stanford A型主動脈夾層29例，升主動脈瘤3例，馬凡綜合征5例；行升主動脈替換9例（合并冠狀動脈旁路移植1例），升主動脈+主動脈半弓替換3例，升主動脈替換+術(shù)中支架植入11例，Bentall術(shù)10例，Bentall術(shù)+術(shù)中支架植入術(shù)4例。CPB采用右側(cè)股動脈插管6例，右側(cè)腋動脈插管22例，右側(cè)股動脈及右側(cè)腋動脈插管的單泵雙管灌注9例；采用中度低溫19例，深低溫停循環(huán)（DHCA）及上腔靜脈逆行灌注（RCP）4例，DHCA及選擇性腦順行灌注（SACP）14例；常規(guī)使用自體血液回收系統(tǒng)（ICS）。結(jié)果本組病例CPB時間164～343（222.1±30.2）min；主動脈阻斷時間47～215（119.7±29.1）min；DHCA時間3～49（24.5±11.3）min；術(shù)中或術(shù)畢進行超濾31例，濾出液體250～4 300（2396.3±829.1）ml；ICS洗滌紅細胞176～1 645（647.4±209.1）ml。術(shù)后清醒時間8～76（32.7±14.3）h，術(shù)后死亡4例，包括多器官功能衰竭3例，心跳驟停1例；其余患者均康復出院，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及與CPB相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論根據(jù)手術(shù)部位和方法，選擇相應的插管位置及CPB方法是綠色通道動脈瘤患者手術(shù)成功的基礎，加強術(shù)中CPB管理及重要臟器保護是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綠色通道；動脈瘤；體外循環(huán)；臟器保護

為了及時救治動脈瘤患者，贏得寶貴的救治機會，從2010年起我院特別針對確診的動脈瘤患者開辟綠色通道，縮短術(shù)前住院時間，從入院起即以最短時間完善各類檢查措施，明確無禁忌證之后立即進行手術(shù)治療；其中需要在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成手術(shù)的有37例，約占本院同期開辟綠色通道救治各類動脈瘤患者的45.7%，取得了較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)將該類患者的CPB應對策略及術(shù)中重要臟器的保護方法進行總結(jié)回顧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年3月本院為動脈瘤患者的救治開辟綠色通道，其中有37例患者在CPB下完成手術(shù)。所有病例均經(jīng)心臟彩超及胸部CT和CT血管造影（CTA）檢查，確定動脈瘤的類型、部位、范圍、瘤體最大直徑；經(jīng)過檢查，明確診斷為Stanford A型主動脈夾層29例，升主動脈瘤3例，馬凡綜合征5例。見表1。

1.2 麻醉方法 均采用靜脈及吸入復合麻醉方式，常規(guī)穿刺左側(cè)橈動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為術(shù)中平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，采用單泵雙管灌注患者增加左側(cè)足背動脈壓監(jiān)測。需要進行深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulation arrest，DHCA）的患者在鼻咽溫度降至20℃后采用頭低腳高位，并戴冰帽進行腦部低溫保護。

1.3 CPB設備及預充 采用Stockert S3型人工心肺機和進口膜式氧合器（Medtronic Affinity-541、Medos-7000、Maquet-Quadrox adult），血液回收機（Medtronic），超濾器（Sorin BLS 805），所有患者術(shù)中均使用血溫、紅細胞比容（Hct）、靜脈血氧飽和度（SvO2）動態(tài)監(jiān)測（Sorin）。

預充液由復方電解質(zhì)注射液（勃脈力-A）、人工膠體（萬汶、血定安）、懸浮紅細胞、血漿或人血白蛋白，5%碳酸氫鈉、20%甘露醇（2.5 ml/kg）、10%氯化鉀、25%硫酸鎂、3%氯化鈣、呋塞米（10～20 mg）、甲潑尼龍（30 mg/kg）、烏司他?。?.0～2.0萬U/kg）等組成，預充總量在1 400～1 800 ml，預充后的晶膠比0.35～0.5，維持轉(zhuǎn)中Hct 0.23～0.27。

1.4 插管位置的選擇 無需處理主動脈弓降部且無名動脈未受累的患者，選擇右側(cè)腋動脈或右側(cè)股動脈插管；如果夾層累及腎動脈，涉及主動脈弓降部的手術(shù)需要DHCA，則選擇右側(cè)股動脈及右側(cè)腋動脈插管，進行單泵雙管灌注；在DHCA過程中先經(jīng)腋動脈進行選擇性腦順行灌注（selective antegrade cerebral perfusion，SACP），若SACP見左頸總動脈內(nèi)回流血量不佳，則改用經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）。具體插管情況見表2。

1.5 CPB方法 建立CPB后，均經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管才開始降溫，待鼻咽溫降至30～31℃時阻斷主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注4∶1含血心肌保護液（K+濃度22 mmol/L），首次劑量15～20 ml/kg，之后每隔25～30 min重復灌注一次（K+濃度8～10 mmol/L），劑量為10 ml/kg，升主動脈近心端吻合完成后改為主動脈根部順行灌注。單純的升主動脈替換及Bentall術(shù)采用中度低溫（鼻咽溫26℃）CPB，灌注流量維持在1.8～2.6L/（min·m2），平均動脈壓（MAP）60～80 mm Hg；DHCA則在吻合升主動脈近心端的過程中緩慢均勻降溫至鼻咽溫度18～19℃，直腸溫度20～21℃，經(jīng)腋動脈插管進行SACP，流量5～10 ml/（kg·min），左側(cè)橈動脈壓力30～40 mm Hg；如發(fā)現(xiàn)左頸總動脈內(nèi)血液回流量不佳，停止SACP，夾閉微栓過濾器灌注出口端，開放動脈微栓過濾器上端三通，使三通排氣口與上腔靜脈引流管之間的側(cè)支開放（轉(zhuǎn)前常規(guī)連接，既可以作為RCP的通路，也可以作為改良超濾使用）改為RCP，流量5 ml/（kg·min），頸內(nèi)靜脈壓力不超過20 mm Hg。當主動脈遠心端吻合及弓降部處理完成后，排盡主動脈內(nèi)氣體，在現(xiàn)有溫度下恢復轉(zhuǎn)流，待SvO2＞65%之后開始復溫，保持鼻咽溫與水溫之差3℃以內(nèi)，鼻咽溫與直腸溫之差5℃以內(nèi)，復溫過程控制在70～90 min。變溫水箱最高溫度設置在38.8℃，待停機后設為39℃通過變溫毯持續(xù)保溫。復溫過程中積極調(diào)整機體的電解質(zhì)及酸堿度，當鼻咽溫達到28℃，再次加入20%甘露醇（2.5 ml/kg），復溫后進行常規(guī)或零平衡超濾，使停機前的Hct達到0.27～0.30，當直腸溫達到35℃，仔細檢查各吻合口無明顯出血及各項生命體征平穩(wěn)后，逐漸停機。常規(guī)使用自體血液回收系統(tǒng)（intra-operative cell salvage，ICS）。

表1 各類患者術(shù)前臨床資料（±s）

表1 各類患者術(shù)前臨床資料（±s）

表2 患者動、靜脈插管情況及腦保護方式（n＝37）

2 結(jié) 果

患者術(shù)前住院時間3～7（4.6±1.2）h。CPB時間164～343（222.1±30.2）min；主動脈阻斷時間47～215（119.7±29.1）min；DHCA時間3～49（24.5±11.3）min，14例SACP時間2～32（20.7±8.4）min，4例RCP時間5～28（17.8±7.5）min，DHCA時最低鼻咽溫度為18.1～20.7（19.2±1.4）℃、直腸溫度20.2～22.9（21.3±2.6）℃。超濾31例，其中零平衡超濾7例，濾出液體250～4 000（2 335.7±1 187.8）ml；改良超濾5例，濾除液體400～600（530±64）ml；常規(guī)超濾19例，濾出液體550～4 300（2 389.2±825.5）ml；ICS洗滌紅細胞176～1 645（647.4±209.1）ml。術(shù)后清醒時間8～76（32.7±14.3）h，術(shù)后死亡4例（10.8%），包括多器官功能衰竭3例，心跳驟停1例；其余患者均康復出院，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

3 討 論

主動脈瘤是指因各種原因使動脈壁發(fā)生退行性變化，引起全層組織變薄呈瘤樣擴張性的病變，其病情相當兇險，死亡率很高，發(fā)病率為5.9個/（10萬人·年）［1］。按病理解剖分類，又分為真性動脈瘤、假性動脈瘤、主動脈夾層，真性動脈瘤當瘤體直徑超過5.5 cm時必須實施手術(shù)治療；急性主動脈夾層的患者病情都十分兇險，且發(fā)展迅速，均有發(fā)生破裂的可能，不經(jīng)過及時的手術(shù)救治死亡率極高，為了預防破入心包腔的危險，是急診手術(shù)的絕對適應證［2-3］。在2010年之前我院約有15%明確診斷的該類患者由于各種原因未能及時進行手術(shù)而發(fā)生猝死。因此，從2010年1月開始，醫(yī)院協(xié)調(diào)各相關(guān)科室力量，開辟綠色通道救治確診的動脈瘤患者，從入院起即以最短時間完善各類檢查，縮短術(shù)前住院時間，盡最大努力為該類患者贏得手術(shù)救治的時間和機會。對于需要在CPB下完成手術(shù)的該類患者而言，選擇恰當?shù)牟骞芪恢煤虲PB方法對手術(shù)成功及術(shù)后恢復都有十分重要的影響；針對其已經(jīng)出現(xiàn)的重要臟器功能不全，如何加強CPB中重要臟器的保護更是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)就插管位置選擇及CPB中大腦、腎臟保護進行討論。

3.1 插管位置 插管位置應由手術(shù)醫(yī)師、灌注師第一時間根據(jù)動脈瘤的部位、范圍、類型、手術(shù)方法及手術(shù)團隊的習慣共同討論確定。有研究表明雖然升主動脈插管最符合順行血液灌注，但患者術(shù)后腦卒中發(fā)生率高［4］，對于Stanford A型主動脈夾層患者而言，由于升主動脈被夾層累及，不作為常規(guī)考慮。腋動脈很少發(fā)生粥樣硬化病變，且可提供順行全身灌注，當需要DHCA時，可直接進行SACP［5］，若夾層未累及，通常將右側(cè)腋動脈作為動脈插管的首選，并通過右腋動脈插管完成DHCA中的SACP，但是右側(cè)腋動脈插管時，應注意避免損傷鄰近的臂叢神經(jīng)。股動脈插管便捷，只有針對單純的馬凡綜合征或升主動脈真性動脈瘤的患者，才選擇股動脈插管，但作為一種逆行灌注方式，應結(jié)合患者術(shù)前的外周血管超聲，避免插管造成腦栓塞、假腔灌注等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。涉及主動脈弓降部的手術(shù)，特別是Stanford A型主動脈夾層，如果夾層累及腎動脈，降主動脈沒有第二破口，則選擇右側(cè)股動脈及右側(cè)腋動脈插管，進行單泵雙管灌注，可能更有助于患者腎臟的灌注（有待進一步觀察和論證）同時縮短DHCA時間。

3.2 腦保護 當鼻咽溫度保持在15～18℃，大腦停循環(huán)的安全時限只有30 min，一旦停循環(huán)時間超過30 min，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率將成倍增加［7］。在需要處理主動脈弓降部的手術(shù)中采用DHCA結(jié)合SACP或RCP無疑為患者的腦保護提供了更為有效的途徑，也延長了DHCA時間。SACP作為生理性灌注，在DHCA中能為腦部提供充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，且90%以上的人腦基底環(huán)是完整的，單側(cè)灌注就能滿足腦的供血要求［8-9］。所以，本組一直將經(jīng)右側(cè)腋動脈插管進行的SACP作為腦保護的首選方法。進行SACP時，流量控制在5～10ml/（kg· min），左側(cè)橈動脈壓力30～40 mm Hg，最高不超過50 mm Hg，否則過大的流量和壓力可能會造成患者腦水腫或腦出血，加重腦損傷，延遲術(shù)后清醒時間，也可能產(chǎn)生嚴重的精神癥狀［10］。雖然仍有不少學者還是主張在SACP時增加左頸總動脈插管，腦保護的效果才更明確，但Kazui等［11］通過對420例主動脈弓置換患者的研究得出結(jié)論，無論單側(cè)或雙側(cè)SACP對腦并發(fā)癥的影響并無顯著差異，同時姚昊等［12］近期對105例胸主動脈瘤患者常規(guī)進行術(shù)前雙側(cè)頸動脈超聲檢查時發(fā)現(xiàn)約有50%的患者存在一側(cè)或雙側(cè)的頸動脈斑塊。因此，筆者所在手術(shù)團隊達成共識，如果在處理主動脈弓部的同時還要在左頸總動脈內(nèi)插管，可能會導致夾層內(nèi)血栓或粥樣硬化斑塊脫落進入腦循環(huán)，不僅增加手術(shù)難度，也增加患者腦栓塞的發(fā)生率；本組14例DHCA聯(lián)合SACP的患者，術(shù)后清醒時間12～48 h，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，證明腦保護效果滿意。此外，在SACP過程中術(shù)者應注意觀察左側(cè)頸總動脈的血液回流情況，當回流血量少于30 ml/min，提示左側(cè)腦灌注不足［13］，此時，采用夾閉微栓出口端，通過動脈微栓過濾器上端三通排氣口與上腔靜脈引流管之間的側(cè)支進行RCP。雖然目前就RCP能否提供有效的腦灌注尚存在爭議，但是Appoo等［14］及陳鎖成等［15］的報道均證明DHCA與RCP聯(lián)合使用在腦保護中具有明顯的效果。對于RCP的壓力和流量有研究證實當頸內(nèi)靜脈內(nèi)壓力高于24.98 mm Hg時腦供血量并不增加，反而引起嚴重的腦水腫，甚至引發(fā)腦卒中和死亡率增加［5］，同樣Bavari等的報道也得出相似的結(jié)論，在成人RCP中平均流量400 ml/min，維持上腔靜脈壓力在19.5 mm Hg，取得的效果最滿意。本組4例RCP患者，流量5 ml/（kg·min），頸內(nèi)靜脈壓力不超過20 mm Hg，術(shù)后也均未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，此外，術(shù)者還認為利用RCP清除腦血管內(nèi)氣栓有其獨特的效果。因此，DHCA中使用SACP還是RCP，除了術(shù)中判斷左頸總動脈內(nèi)的血液回流量外，也要根據(jù)手術(shù)團隊的共識和習慣作出選擇。

本組患者在DHCA前，鼻咽溫度降至20℃時，給患者頭部戴上冰帽直至復溫，從外部也對腦組織進行降溫，使整個大腦組織降溫更為均勻。目前，很多學者都認為DHCA的安全時限取決于腦的最終溫度，均勻的深低溫不僅可以減緩腦組織內(nèi)氧飽和度的降低速度，也有利于腦組織內(nèi)的ATP含量維持在較高水平。因此，術(shù)中冰帽保護腦的溫度平衡是很有必要的安全措施［15］。同時采取頭低足高位，更有利于腦部氣栓的排出。此外，甲潑尼龍30 mg/kg可以穩(wěn)定細胞膜，防止細胞水腫；復溫至28℃追加20%甘露醇2.5 ml/kg，可減輕腦水腫；烏司他丁1.0～2.0萬U/kg，廣泛抗炎，這些藥物也可以起到一定的腦保護作用。

除以上的腦保護措施外，溫度管理也很重要。劉寧寧等［16］研究推測DHCA導致的細胞損傷主要發(fā)生在復溫階段；如果復溫過程過快很容易造成腦組織復溫不均，腦血流和代謝不均衡，導致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［17］。因此，階梯性復溫顯得很重要，恢復轉(zhuǎn)流后暫不復溫，待SvO2＞65%之后才開始復溫，保持鼻咽溫與水溫之差在3℃以內(nèi)，鼻咽溫與直腸溫之差在5℃以內(nèi)，待鼻咽溫35℃后，水溫不變，平衡鼻咽溫與直腸溫之差到2℃以內(nèi)，再設置水溫至38℃，最高溫度設置在38.8℃，停機后設為39℃通過變溫毯持續(xù)保溫［8］，同時室溫設置到24～26℃。

3.3 腎保護 急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是CPB心內(nèi)直視手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，而術(shù)前腎臟情況是抵御CPB腎損傷的主要因素［18］。對于本組開辟綠色通道救治的動脈瘤患者，有7例術(shù)前已經(jīng)合并腎功能不全，CPB中的腎保護顯得尤為重要。首先要維持患者的血流動力學穩(wěn)定，必要時可以小劑量使用多巴胺［3μg/（kg·min）］等正性肌力藥物維持心排出量，同時應避免使用腎動脈血管收縮藥，防止對腎功能造成進一步損害［18］。對于Stanford A型主動脈夾層，夾層累及腎動脈的患者，消滅假腔，恢復腎動脈有效血流是減少腎缺血和缺氧性損傷的關(guān)鍵［19］。因此，如果Stanford A型主動脈夾層在降主動脈或腹主動脈沒有第二破口，筆者選擇經(jīng)右側(cè)腋動脈及股動脈插管進行單泵雙管灌注，可以第一時間改善腎臟的供血，在降溫及復溫過程中保證腎臟的充足灌注；CPB中足背動脈MAP保持在60～80 mm Hg，從而維持腎小球濾過率的相對穩(wěn)定。其次，對于年齡超過70歲，術(shù)前合并高血壓或腎功能不全的患者，在保證CPB中穩(wěn)定的血流動力學同時，較高的Hct（＞0.25），對維持腎臟的有效灌注也很重要［20］；最后，盡量縮短DHCA時間，減少腎臟的缺血缺氧，恢復轉(zhuǎn)流后均勻復溫并追加20%甘露醇2.5 ml/kg及呋塞米10～20 mg，可加強利尿功能；必要時還應使用超濾，不僅可以有效提高Hct及膠體滲透壓，減輕組織水腫，還能減緩腎臟的負擔，濾出部分炎性介質(zhì)。此外，積極處理CPB中由于腎功能不全引起的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，當出現(xiàn)明顯的血液破壞時，立即加入碳酸氫鈉堿化尿液，可以預防游離血紅蛋白在腎小管形成沉淀。以上措施都能有效保護腎臟功能，防止腎功能的進一步損害，本組7例合并術(shù)前腎功能不全的患者，除2例患者最終因合并多器官功能衰竭死亡外，其余5例均治愈出院。

綜上所述，開辟綠色通道救治動脈瘤患者，在爭取盡快進行手術(shù)救治，降低患者術(shù)前死亡率的同時對外科醫(yī)生和灌注師也提出了更高的要求。這不僅需要外科醫(yī)生具有精湛的手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，還需要灌注師熟練掌握多種灌注技術(shù)以及各重要臟器的保護方法，避免已經(jīng)存在功能不全的臟器進一步受損。因此，對于該類患者的CPB應對策略，首先應將手術(shù)團隊的共識和習慣，動脈瘤的類型、部位、范圍以及手術(shù)方法進行綜合考慮，選擇適當?shù)牟骞芪恢煤虲PB方法，為手術(shù)順利實施打好基礎；其次，應加強CPB管理，全面、合理使用各種臟器保護措施，保護重要臟器功能，才能有效減少術(shù)后CPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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Strategy of cardiopulmonary bypass for aortic aneurysm surgery in 37 cases underwent the green channel emergency operation

Chen Xiang-zhou，Liu Mei，Xiao Ying-bin，Wang Xue-feng，Chen Lin，Li Fu-ping，Hao Jia
Department of Cardiopulmonary Bypass of Cardiovascular Surgery Institute of PLA，XinQiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

Liu Mei，Email：liumei182002＠yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the strategy of cardiopulmonary bypass（CPB）for aortic aneurysm surgery patients underwent the green channel emergency operation and methods of the important organs protection during CPB.MethodsThe clinical materials and management of CPB were retrospectively analyzed for 37 cases underwent the green channel emergency operation with aortic aneurysm form Jan.2010 to Mar.2012，which included Stanford type A aortic dissection in 29 cases，ascending aorta aneurysm in 3 cases and Marfan＇s syndrome in 5 cases.The operation procedure included ascending aorta replacement in 9 cases combined with coronary artery bypass grafting（CABG）in 1 case，ascending aorta replacement and semi arch replacement in 3 cases，ascending aorta replacement and endovascular stent in 11 cases，Bentall procedure in 10 cases，Bentall procedure and endovascular stent in 4 cases.The perfusion methods included right femoral artery cannulation in 6 cases，right axillary artery cannulation in 22 cases，the double arterial lines（right femoral artery cannulation and right axillary artery cannulaton）with single pump head perfusion in 9 cases；and moderate hypothermia CPB in 19 cases，deep hypothermic circulation arrest（DHCA）combined with retrograde cerebral perfusion（RCP）form superior vena cava in 4 cases，DHCA combined with selective antegrade cerebral perfusion（SACP）in 14 cases.Intra-operative cell salvage（ICS）system was used in all 37 cases.ResultsThe time of CPB，aortic cross-clamping and DHCA were 164-343（222.1± 30.2）min，47-215（119.7±29.1）min and 3-49（24.5±11.3）min.The ultrafiltration was used in 31 cases during or at the end of CPB and filter fluid was 250-4300（2396.3±829.1）ml，the ICS washed red blood cell was 176-1645（647.4±209.1）ml.37 cases recovered consciousness after operation in 8-76（32.7±14.3）h.4 cases died postoperatively including 3 cases of multiple organs failure and 1 case of heart arrest，while others recovered well with no neurological and perfusion correlated complication.ConclusionAccording to the segment of aortic aneurysm and the different methods of surgical operations，the suitable method for correct cannulation and CPB are the base of successful operation.Strengthening the management of CPB and protection of important organs are the keys of decreasing the postoperative complications.

Green channel；Aortic aneurysm；Cardiopulmonary bypass；Organ protection

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0096-05

2012-05-24）

2012-11-14）

400037重慶，第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所

劉梅，E-mail：liumei182002＠yahoo.com.cn