肖 亮

（四川省閬中市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 閬中 637400）

改良外剝內(nèi)扎加多形切口皮橋重建治療環(huán)狀混合痔54例觀(guān)察

肖 亮

（四川省閬中市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 閬中 637400）

目的:探討改良外剝內(nèi)扎加多形切口皮橋重建治療環(huán)狀混合痔的可行性及療效。方法：治療組54例用改良外剝內(nèi)扎加多形切口皮橋重建治療，對(duì)照組48例采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎治療。結(jié)果：治療組術(shù)后肛門(mén)疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛緣平整、平均愈合時(shí)間、溢液、肛管變形狹窄、排便功能障礙等方面均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：改良外剝內(nèi)扎加多形切口皮橋重建治療環(huán)狀混合痔安全，療效良好。

痔；外剝內(nèi)扎；皮橋重建；臨床觀(guān)察

環(huán)狀混合痔是以肛門(mén)腫物呈環(huán)狀脫出難以還納、疼痛、點(diǎn)滴或噴射狀出血為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)外科疾?。?］，痔核與痔核之間常不能分出正常皮膚，病理形態(tài)以結(jié)締組織增生和靜脈曲張為基本特征。表現(xiàn)為大便時(shí)肛門(mén)腫物脫出，或大便帶鮮血，若脫出腫物不能及時(shí)送回將致嵌頓、壞死。筆者采用改良外剝內(nèi)扎加多形切口皮橋重建治療環(huán)狀混合痔54例取得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共102例，分為兩組。治療組54例，男26例，女28例；年齡28～69歲，平均53.24歲；病程5～35年，平均18.55年。對(duì)照組48例，男23例，女25例；年齡26～69歲，平均48.78歲；病程4～34年，平均14.78年。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備采用腰俞穴麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

手術(shù)方法：①治療組：a、以0.5%利多卡因和消痔靈注射液配成1∶1濃度的注射液，按4步操作法注射（第1步注射在直腸上動(dòng)脈區(qū)，第2步注射在黏膜下層，第3步注射在黏膜固有層，第4步注射在洞狀靜脈區(qū)），并根據(jù)痔核的大小和直腸黏膜的松弛度來(lái)確定注射劑量，注射點(diǎn)位于齒線(xiàn)上0.3cm以上，以痔核彌漫腫脹為度。注射完畢后食指探入內(nèi)痔區(qū)輕柔，使注射區(qū)域藥液均勻分布。b、行外剝內(nèi)扎術(shù)。首先選擇母痔區(qū)的外痔進(jìn)行剝離。以止血鉗將外痔提起呈“V”字形，并延展到齒線(xiàn)上0.5cm。用彎鉗鉗夾被剝離外痔的基底部，并連同其上方的內(nèi)痔一同夾住，然后在被鉗夾內(nèi)痔的基底部用“7”號(hào)絲線(xiàn)“8”字貫穿縫扎，剪除外痔皮瓣和一部分被結(jié)扎的內(nèi)痔。其他外痔以同法多切口處理。肛緣外切口與切口之間的肛管皮橋往往呈皺褶多形突起，此時(shí)可橫形，也可弧形甚或環(huán)形切斷皮橋，在皮下剝離出外痔靜脈叢或增生的組織，切除多余的皮膚，以小三角針“1”號(hào)絲線(xiàn)對(duì)皮縫合。c、術(shù)畢切口置凡士林油紗條、明膠海棉加壓包扎。②對(duì)照組：行環(huán)狀混合痔分段外剝內(nèi)扎切除術(shù)，V形切口，外痔部分剝離或鈍性分離至齒狀線(xiàn)上約0.5cm，鉗夾分離殘端連同內(nèi)痔“8”字縫扎，距結(jié)扎線(xiàn)結(jié)遠(yuǎn)端0.3～0.5cm處切除結(jié)扎遠(yuǎn)端組織。兩組均術(shù)后肛門(mén)內(nèi)敷料填塞不宜過(guò)多，以防敷料壓迫過(guò)緊而引起水腫、疼痛及小便不利［2］。

術(shù)后處理：①治療組：術(shù)后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，控制1天后排便，保持大便通暢，每天排便后用0.5%碘伏液消毒肛周切口，置油沙條換藥。縫合切口9天拆線(xiàn)。②對(duì)照組：術(shù)后流質(zhì)飲食，控制3天后排便，保持大便通暢，便后每天同治療組方法換藥至創(chuàng)面愈合。兩組手術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療5天。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

統(tǒng)計(jì)用SPSS17.0軟件包。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

兩組術(shù)后出血，創(chuàng)緣水腫，創(chuàng)緣平整，疼痛，排尿困難，溢液，肛管變形狹窄及排便功能障礙等情況見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀、體征及愈合時(shí)間比較 例

5 討 論

環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療方式多種多樣，但療效各異。環(huán)切術(shù)常因手術(shù)中出血多，術(shù)后易并發(fā)肛門(mén)失禁、狹窄、黏液漏出、黏膜外翻、畸形和肛門(mén)功能障礙等后遺癥而未被廣泛采用［3］。傳統(tǒng)痔切扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)）是60多年來(lái)治療痔的金標(biāo)準(zhǔn)以致沿用至今，但仍存在術(shù)后疼痛和愈合時(shí)間長(zhǎng)等不足［4］。尤其是治療環(huán)狀混合痔，術(shù)后易并發(fā)疼痛、出血等后遺癥，且創(chuàng)面大、愈合慢。PPH手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的手術(shù)方式，但卻有嚴(yán)格的適應(yīng)證、且遠(yuǎn)期療效不確定。

根據(jù)肛門(mén)解剖及生理病理特征和近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療環(huán)狀混合痔的進(jìn)展，筆者設(shè)計(jì)了盡量保留齒狀線(xiàn)加多形切口皮橋重建的手術(shù)方式治療環(huán)狀混合痔，從而減少了傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后痔殘留、創(chuàng)面大、切口水腫、愈合慢及其他常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。其特點(diǎn)為：①盡量保留齒狀線(xiàn)，以維持正常的排便自制功能，不宜損傷過(guò)多，應(yīng)盡量保護(hù)［5］。本術(shù)鉗夾外痔頂點(diǎn)，提起呈“V”字形，據(jù)痔形態(tài)可垂直，也可平剪，做放射狀梭形切口，切口不宜過(guò)寬，防止損傷肛周及肛管皮膚；不要切除過(guò)深，以不損傷外括約肌淺層為度，向內(nèi)適當(dāng)收窄，切口呈“啞鈴”狀，減少對(duì)齒線(xiàn)的破壞與損傷；結(jié)扎痔核盡量避免在同一肛管水平上，以防術(shù)后肛管及直腸下段狹窄［6］，上端至齒線(xiàn)上0.5cm，結(jié)扎內(nèi)痔部分宜窄宜高，防止肛管黏膜狹窄，并對(duì)黏膜有一定提升作用，遠(yuǎn)期療效更佳。下端切口要足夠長(zhǎng)，以利減壓及引流，防止術(shù)后水腫及疼痛。切口與切口之間的肛管皮橋?qū)挾纫Ａ粼?.5cm以上，防止肛管狹窄。②閉合創(chuàng)面，以皮膚對(duì)合后有少許張力為度，對(duì)皮縫合。避免了傳統(tǒng)開(kāi)放創(chuàng)面因術(shù)后腸道分泌物及大便直接刺激裸露創(chuàng)面而引起的劇烈疼痛，Ⅰ期愈合，出血少，愈合快，切口愈合平整，保持肛門(mén)的正常形態(tài)，縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。③術(shù)后痛苦小，體現(xiàn)了無(wú)痛原則及以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。④在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上根據(jù)皮橋形狀選擇或橫形，或弧形甚或環(huán)形切斷皮橋，在皮下剝離出外痔靜脈叢或增生的組織，切除多余的皮膚重建皮橋，一次性根治，既避免了傳統(tǒng)術(shù)式治療環(huán)狀混合痔不徹底而出現(xiàn)痔殘留，又對(duì)肛門(mén)外觀(guān)影響小。

［1］吳在德．外科學(xué)［M］．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：567．

［2］吳至久，唐學(xué)貴，李敏，等．外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌切斷治療環(huán)狀混合痔的臨床觀(guān)察［J］．中國(guó)肛腸病雜志，2005，25（3）：27．

［3］黃乃?。袊?guó)肛腸病學(xué)［M］．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：689-695．

［4］劉世信，張勁，李春生，等．痔切閉術(shù)與傳統(tǒng)痔切扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度痔的對(duì)比研究［J］．大腸肛門(mén)病外科雜志，2002，8（2）：80．

［5］張東銘．痔的現(xiàn)代概念及解剖生理學(xué)基礎(chǔ)［J］．中國(guó)肛腸病雜志，2001，21（3）：27．

［6］郁有文．環(huán)狀混合痔的手術(shù)進(jìn)展［J］．中國(guó)肛腸病雜志，2010，30（2）：51．

Objective：To study the feasibility and curative effect of the Improved procedure of Milligan-Morgan plus polymorphic incision of rebuilding skin-bridge on circular mixed hemorrhoids.Methods：54 cases of treatment group applying the procedure of the Improved procedure of Milligan-Morgan plus polymorphic incision of rebuilding skin-bridge were compared with 48 cases of controlled group applying the procedure of traditional Milligan-Morgan on pain，anal swelling，anal margin level，healing time，the liquid overflow，anal Stenosis，defecation dysfunction，etc after operation.Results：Clinical observation showed that the treatment group has such more advantages as pain，anal swelling，anal margin level，healing time，the liquid overflow，anal stenosis，defecation dysfunction，etc after operation.Conclusion：The procedure of the Improved procedure of Milligan-Morgan plus polymorphic incision of rebuilding skin-bridge on circular mixed hemouuhoids is safe，effective and worthy of clinical application

Hemorrhoids；Milligan-Morgan；Skin bridge reconstruction；Clinical observation

R266.571.8

B

1004-2814(2013)08-670-03

2013-05-20