黃艷芳 林吉祥 印敏勇

(1.上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200137；2.上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201204)

中醫(yī)“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷實踐與發(fā)展，其內(nèi)容與方法得到不斷完善和豐富，“未病先防”和“既病防變”是其理論精髓所在。按定義延伸，目前將醫(yī)學干預點前移的方法和手段都理解為“治未病”思想的具體體現(xiàn)。非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪病變?yōu)橹饕±硖卣鳎膊∽V包括非酒精性單純性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化和肝細胞癌[1-2]。非酒精性脂肪肝已成為21世紀全球重要的公共健康問題之一，臨床治療仍面臨諸多難題?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》篇提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。針對非酒精性脂肪肝的發(fā)病特點，采用中醫(yī)“治未病”理論和手段對易患人群進行前瞻性干預以防患，對已患人群進行前瞻性治療以防變，將對非酒精性脂肪肝的防治有重要意義[3]。

1 “未病先防”對高危人群的干預

“未病”，是指針對某一疾病的病前狀態(tài)。目前仍缺乏關于非酒精性脂肪肝的病因與發(fā)病機制的理想學說，原發(fā)性NAFLD與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的觀點較為被認可。肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂和代謝綜合征是NAFLD確定的危險因素[4]，通過培養(yǎng)健康理念和健康生活方式，強化體育鍛煉，可以提高非酒精性脂肪肝的臨床療效；控制異常血糖、血脂、BMI水平可降低NAFLD的發(fā)病率[5-10]。運用“未病先治”的原則防治NAFLD，關鍵在于鎖定干預對象并找準干預切入時相。

1.1 胰島素抵抗人群

胰島素抵抗是向心性肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂、高血壓同時并存和共同聯(lián)系的基礎。2010年非酒精性脂肪肝病診療指南修訂版[11]采納了英國學者關于NAFLD有明確的胰島素抵抗相關性和遺傳易感性的觀點[2]。鎖定胰島素抵抗綜合癥患者及有NAFLD家族史者為非酒精性脂肪肝的“未病”人群。

1.2 肥胖人群

肥胖是體內(nèi)脂肪，尤其是三酰甘油積聚過多而導致的一種狀態(tài)。肥胖癥中，99.0%以上為原發(fā)性肥胖，其形成與遺傳、飲食及運動習慣密切相關；不足1.0%為繼發(fā)性肥胖和醫(yī)源性肥胖，為疾病或長期服用激素類藥物所致。體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評估肥胖程度的指標，肥胖是非酒精性脂肪肝發(fā)病的確定危險因素之一[4]。日本一項研究提出將測量腰圍作為早期篩查NAFLD的手段之一：成年女性以腰圍85.0 cm作為臨界值，其敏感性達到0.72，特異性為0.69；成年男性以腰圍80.0 cm作為臨界值，其敏度性達到0.75，特異性為0.78[12]。

預防肥胖類人群罹患NAFLD，首先應鎖定兩類“未病”人群：①易患肥胖而BMI＜25 kg/m2者：如有家族性聚集性肥胖癥史的青少年、飲食量驟增的孕婦及哺乳期婦女、生活習慣驟然改變的學生及退休人員、運動量驟減的退役運動員等；②已患肥胖而B超未檢出NAFLD者。

此類人群前瞻性干預的切入點，首先是培養(yǎng)健康理念，建立健康憂患意識；其次針對群體特征采取前瞻性干預，如孕婦與哺乳期婦女保持能量攝入與消耗的基本平衡、已患肥胖癥者進行健康教育、采取低脂低糖平衡飲食、增加運動量等措施控制體重，防止脂肪過度聚集。

1.3 血脂、血糖異常人群

據(jù)流行病學調(diào)查，2007-2008年我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家之一[13]。血脂、血糖異?？赏瑫r存在并相互影響，胰島素抵抗在此過程中扮演了重要角色。血脂、血糖代謝紊亂是非酒精性脂肪肝發(fā)病的重要危險因素。通過控制異常血糖、血脂水平等可以降低NAFLD的發(fā)病率[5-10]。

《金匱要略》中關于“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”的觀點即是“治未病”思想的發(fā)展與應用。血脂、血糖紊亂者更易患非酒精性脂肪肝病，在此“未病”階段，針對血脂、血糖進行積極干預將有效降低NAFLD的發(fā)病率，從而達到“未病先防”的目的。

1.4 遺傳易感人群

非酒精性脂肪肝具有家族聚集性。有研究[14]指出，母親妊娠期急性脂肪肝與受影響后代的線粒體三功能蛋白酶α亞單位G1528C基因突變有關，但并無研究證明NAFLD是遺傳性疾病。后天環(huán)境因素在NAFLD的家族聚集性現(xiàn)象中起著更重要的作用，如飲食習慣、生活習慣及運動習慣的家庭環(huán)境影響等。另外由于肥胖、糖尿病、高脂血癥等肯定危險因素存在遺傳傾向性，也使得NAFLD的家族聚集性更為突出。

因此，對于存在NAFLD家族史及肯定危險因素家族史的家庭成員均可視為NAFLD易感人群，且干預時間應比其他易感人群更為提前，如懷孕期防止孕婦體重短期內(nèi)過度增長，兒童防止偏食多糖、多脂、高熱量食物，降低兒童期肥胖甚至兒童期脂肪肝的發(fā)病率。

2 “既病防變”對現(xiàn)患人群的干預

2.1 非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)認識

《徐大椿醫(yī)書全集·難經(jīng)經(jīng)釋》指出：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，豫為之防，無使結聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也?！碧岢觥爸挝床　彼枷氩粌H可用于疾病的預防，也可指導已患之疾的治療，這就是“既病防變”。

脂肪肝是由各種致病因素導致肝臟脂質(zhì)的合成與排泄失衡，引起肝細胞內(nèi)三酰甘油堆積而形成。肝細胞由于受到增多的氧化代謝產(chǎn)物“二次打擊”，導致脂肪變性的肝細胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化[15]。但初期的非酒精性單純性脂肪肝是可逆的[15]，經(jīng)有效干預可恢復正常，這正是“既病防變”的最佳切入時間。

積聚、癥瘕、肥氣是現(xiàn)代醫(yī)家普遍認同的脂肪肝中醫(yī)病名[16]，其病位在肝，涉及脾腎兩臟，發(fā)病原因不外乎飲食所傷、情志失調(diào)、勞逸失度及他病遷延引起痰濕濁瘀內(nèi)停所致[17]。其病機以本虛標實為主，本虛主見脾腎兩虛，標實主見肝郁、痰濕、血瘀等；且認為脾虛肝郁、痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結、肝腎不足等證隨脂肪肝病嚴重程度和病程進展，其所占比例亦隨之變化[16,18-19]。而痰瘀互結可能是脂肪肝向肝纖維化發(fā)展的主要病機[20]。歷覽近十年來的中醫(yī)藥防治NAFLD文獻，所采取的中醫(yī)辨證以從體質(zhì)辨證[21-22]、老中醫(yī)經(jīng)驗辨證[23-24]、中醫(yī)癥候因子分析法辨證[25]等較為常見，另外還有根據(jù)臨床生化指標[26]及影像指標[27]輔助辨證。

2.2 “既病防變”的前瞻性干預措施

2.2.1 健康教育

在NAFLD的治療過程中，患者的行為因素對疾病發(fā)展轉歸較藥物作用影響更大。健康教育對于行為因素能產(chǎn)生較為直接和穩(wěn)定的影響力。在疾病早期及全程通過健康教育加強認知干預，使患者正確認識NAFLD的發(fā)病危險因素，了解脂肪肝的發(fā)展及轉歸，可以提高臨床療效[28-29]。

2.2.2 情志干預

從祖國醫(yī)學角度看，情志因素、勞逸失度是肥氣、積聚、癥瘕發(fā)病的重要因素[17]?！端貑枴の鍫I運大論》曰：“怒傷肝，悲勝怒；風傷肝，燥勝風；酸傷筋，辛勝酸。思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風勝濕；甘傷脾，酸勝甘。”提出五志對應五臟，情志即可致病，亦可治病。脂肪肝發(fā)病的初級階段，以脾虛肝郁證所占比例最高[16,18-19]?！兜は姆ā芬噍d：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁。”肝郁的主要病因病機即情志所傷而致肝氣郁結。

因此，在NAFLD的治療中，通過情志干預使患者保持五志調(diào)和，防治疾病傳變，對治療結果將產(chǎn)生積極影響。

2.2.3 藥物干預

對于確診病程較長的輕度非酒精性脂肪肝及中、重度患者，單純的膳食和運動干預只能減輕患者的肝脂肪變，對其他肝組織學指標的改善尚待明確[4]。推薦使用的藥物以針對并發(fā)癥的為常見，如控制胰島素抵抗類、降脂類等。另外還有吡咯列酮、維生素E等用于成年無糖尿病的NAFLD患者，但仍需明確其長期療效和安全性[30]。

中醫(yī)辨治非酒精性脂肪肝從本虛標實立論，有研究者認為脾虛肝郁是脂肪肝病最常見的證候，痰濕是其重要的病理因素，腎虛在其病機轉化中具有重要地位[19]。在治療上立足疏肝、理氣、健脾、祛濁、祛痰、祛瘀等，近年文獻所見選用的方劑有：逍遙散、平胃散、四逆湯、二陳湯、血府逐瘀湯等經(jīng)方化裁或經(jīng)驗方[23,31]。

3 總結

《素問·脈要精微論》：“帝曰：病成而變何謂？岐伯曰：風成為寒熱，癉成為消中，厥成為巔疾，久風為飧泄，脈風成為癘。病之變化，不可勝數(shù)。”《類經(jīng)》中對此注道：“此舉風熱之邪，以見致病之概，其他變化百出，有不可以數(shù)計者，亦猶此也?！碧崾炯膊⌒纬芍蠡蛞蛴趯B(yǎng)生息失調(diào)、或因于治療失當、或因于體質(zhì)從化、或因于疾病本身的傳變特性等，其“病之變化，不可勝數(shù)”?！爸挝床　崩碚摰木唧w運用即是在存在危險因素而“未病”之時，采取“不治已病治未病”的前瞻性干預措施，化“未病”于“不病”；當邪已亂病已成之時即當“審時度勢”、“豫為之防，無使結聚，無使泛濫，無使并合”，適時尋找最佳切入點與切入時間，防止疾病傳變，以踐“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”之理。

運用“治未病”思想，在合適的干預切入時相對易患人群及已患人群等重點對象采取健康教育、膳食干預、運動干預、情志干預等綜合措施，對預防非酒精性脂肪肝的發(fā)生，以及防止或延緩其向高階譜進展都有重要意義。

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