朱也凡 周浩

(上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201800)

我國乳腺癌發(fā)病率每年增長3.0%～4.0%，高于全球平均水平[1]。2005年和2006年，上海地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率分別為56.2/10萬和56.6/10萬，標化率為38.2%和32.0%，居女性惡性腫瘤發(fā)病率第一[2]。1987～1999年，全國城鄉(xiāng)婦女乳腺癌年齡調(diào)整死亡率均呈明顯上升趨勢，農(nóng)村婦女乳腺癌的死亡，在1996年后有了一個更明顯的上升趨勢，農(nóng)村年均增長0.9%，但其上升速度猛增為11.6%。而且，農(nóng)村婦女各年齡組的乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升趨勢，尤以中青年婦女(14～54歲組)更為明顯[3]。所以，在農(nóng)村地區(qū)婦女中進行乳腺保健技術(shù)方法的宣傳和普及，刻不容緩。

1 乳腺疾病一級預(yù)防研究和發(fā)展

疾病的一級預(yù)防又稱病因預(yù)防，是疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險因素）采取的措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本。WHO提出的人類健康四大基石為“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”，其主要實施方法包括健康促進和健康保護兩個方面[4]。乳腺疾病尤其是乳腺癌發(fā)病機理很多不完全清楚，所以一級預(yù)防的主要方法是健康教育和自我保健，采取的策略主要是全人群策略和高危人群策略。因此，對農(nóng)村婦女乳腺疾病預(yù)防保健最基礎(chǔ)的工作仍是健康教育和健康保護。健康教育的有效性，往往受到受教人群的特征、宣教的形式和方法的影響[5-7]。很對學(xué)者對農(nóng)村乳腺保健知識的宣教工作做了大量的研究，結(jié)果顯示婦女了解有關(guān)乳腺保健的相關(guān)知識主要是通過報刊和雜志、醫(yī)務(wù)人員、電視廣播等途徑獲取。乳腺健康教育方法選擇顯示社區(qū)婦女最愿意接受的方式為：醫(yī)務(wù)人員講座和宣傳手冊；最希望獲得的相關(guān)知識途徑為社區(qū)宣傳。從研究中看到，農(nóng)村婦女接受乳腺保健知識的方式和意愿方式有一定的差別，醫(yī)務(wù)人員并未成為婦女了解乳腺保健知識的第一途徑，而是書報雜志。而農(nóng)村婦女有的文化程度和獲取相關(guān)書面資料途徑有限，使得乳腺保健知識不夠普及。另外，健康宣教需要一個系統(tǒng)的，持續(xù)性的過程，醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)對宣教工作作出指導(dǎo)和幫助，深入到衛(wèi)生保健的基層，提高受教人群的健康行為和依從性。宣傳方式可為多種形式：①社區(qū)宣傳欄，專家講座咨詢，座談討論，發(fā)放宣傳手冊。播放VCD和模擬演示等方法仍是進行乳腺健康知識宣傳的主要手段。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可以通過手機短信，微博和微信等現(xiàn)代通信手段吸引和提高年輕女性對乳腺健康的重視。②由社區(qū)醫(yī)護人員針對不同知識層次的女性給予具體指示，對于知識水平較高，學(xué)習(xí)接受能力較強的對象給予電話跟蹤干預(yù)；對于文化程度較低，學(xué)習(xí)接受能力較差的對象提供圖文并茂的乳腺自查步驟示意圖；對隨訪者提供一對一乳腺自查手法指導(dǎo)[5]。③對就診的相關(guān)人群將健康教育貫穿在患者進院直到患者離院的整個過程，即在就診前，就診中和就診后進行不同形式和內(nèi)容的宣教[8]。

有研究表明婦女對有關(guān)乳腺癌的臨床表現(xiàn)和乳腺癌早期篩查方法這兩部分內(nèi)容，回答正確率比較高。約90.0%的婦女知道乳房腫塊是乳腺癌的早期癥狀，乳頭溢液是乳腺癌的一個征象，同時乳腺自我檢查、乳腺臨床檢查和乳腺X線攝片可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。由于大多數(shù)婦女本身不是醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人士，又缺乏社區(qū)或醫(yī)院對她們的系統(tǒng)健康教育，所以她們所知道的這些知識又往往是不全面的、零碎的[9]。例如在乳腺癌高危因素的了解上就存在欠缺，因此，掌握受教人群的知識需求才能更好的提高婦女的乳腺保健知識水平[10]。婦女對于乳腺自我檢查的看法比較肯定，態(tài)度較積極，乳腺的自我檢查及定期臨床檢查有利于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療，因此可加強這兩方面知識的宣教，有利于乳腺保健二級預(yù)防的開展。

2 乳腺疾病二級預(yù)防的研究和發(fā)展

疾病的二級預(yù)防又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施[4]275-280。對女性威脅最嚴重的惡性腫瘤乳腺癌是少數(shù)幾個能夠通過早期篩查而降低病死率的惡性腫瘤之一。美國癌癥協(xié)會（ACS）從20世紀70年代開始研究在無癥狀婦女中發(fā)現(xiàn)乳腺癌的早期篩查計劃，在《美國癌癥協(xié)會（ACS）2004年版癌癥早期篩查指南》中已確定乳腺自我檢查（BSE）、乳腺臨床檢查（CBE）和乳腺X射線攝片是無癥狀中等危險度人群的乳腺癌早期篩查的方法[11]。有研究顯示，乳腺癌治療的成功很大程度上取決于患者確診時疾病的分期情況，發(fā)現(xiàn)一個早期的乳腺癌對患者的意義遠大于目前任何一種治療方案[12]。一期乳腺癌患者經(jīng)過治療有90.0%的人可以治愈，而三期患者只有5.0%的人能夠活過5年，效果差很多[10]。因此早期篩查技術(shù)成為乳腺癌的二級預(yù)防手段是預(yù)防控制的關(guān)鍵，同時也適應(yīng)于乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)和乳腺囊腫的早發(fā)現(xiàn)。

乳房自我檢查（BSE）是婦女自愿的、有意識的進行自我保健的內(nèi)容之一。很多研究顯示[8,10]，婦女對于乳腺自我檢查的態(tài)度比較積極樂觀，大多數(shù)被調(diào)查者對自我檢查感興趣或非常感興趣，認為做自我檢查對自己的健康起重要或非常重要的作用。雖然自我檢查在乳腺癌早期篩查方面的作用褒貶不一[13]。但它的優(yōu)點是經(jīng)濟、便捷、很少受時間限制以及對人體無損傷，所以目前仍是主要的乳腺癌早期篩查手段[12]。自我檢查的行為受到對象年齡和文化程度的影響，有研究顯示首診以自查方式發(fā)現(xiàn)的患者年齡對發(fā)現(xiàn)腫塊的方式有一定影響，年長者自查率高，40～50歲自查率低，而文化程度與自查行為無關(guān)。但文化程度越高、年齡越輕，相對自我保護意識較強。文化程度和年齡對首次確診的病期均無影響[7]。乳腺自查技術(shù)對婦女有很強的吸引力。93.0%的婦女希望掌握乳腺自查的正確方法，65.4%的婦女知道乳腺自查時間，76.7%的婦女能描述乳腺自查方法。自我檢查對于乳腺癌高危人群尤為重要。我國針對有乳腺癌高危因素的女性建議乳房自我檢查每月進行1次[12]。美國癌癥協(xié)會（ACS）建議乳房自我檢查從20歲開始，應(yīng)告知女性乳房自我檢查的益處和局限性。應(yīng)該強調(diào)及時向健康專家報告任何新的乳房癥狀的重要性。選擇乳房自我檢查的女性應(yīng)接受指導(dǎo)和在定期體檢時讓醫(yī)生檢查她們的手法是否正確。

乳腺癌屬于體表淺層腫瘤，相對早期發(fā)現(xiàn)比較容易，但0、I期的腫塊小，特別是0期在自查中很難發(fā)現(xiàn)。因此在普及乳腺癌自查知識的同時還應(yīng)大力倡導(dǎo)普查，提高早期乳腺癌的檢出率，特別是對45～50歲的高危人群，更應(yīng)加強這方面的宣教工作。在我國，普查基本上由健康體檢替代，并未開展真正意義上的普查。但健康體檢女性人群中可發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者。因早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌5年生存率為95.0%，因此臨床檢查對乳腺癌早期診斷分型具有重要意義。美國癌癥協(xié)會建議：女性在20多歲至30多歲時應(yīng)將臨床乳房檢查作為定期健康體檢的一部分，最好至少每3年檢查1次。40歲以上無癥狀的女性除自查以外應(yīng)繼續(xù)做臨床乳房檢查。我國建議有乳腺癌高危因素的女性定期臨床體檢為每4～6月1次[12]。

X射線檢查對乳腺疾病診斷和分型提供了更多的選擇[14-15]。綜合各國的經(jīng)驗認為，乳房X線攝影篩查方法，可使50～69歲婦女乳腺癌死亡率降低35.0%[3]。現(xiàn)在對乳房影像檢查技術(shù)除了鉬靶X線攝影，還有B超顯像技術(shù)。

3 乳腺疾病三級預(yù)防研究和發(fā)展

疾病的三級預(yù)防可以防止傷殘和促進功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復(fù)治療[4]280-285。由于國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的乳腺癌多屬中晚期，大多數(shù)做了根治性手術(shù)，因此預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移任務(wù)很重。除了化療、放療外，還采用了一級預(yù)防中的化學(xué)預(yù)防藥品、卵巢切除、對側(cè)健康乳腺切除等工作。此類臨床防治手段都集中在大型綜合醫(yī)院內(nèi)完成，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好轉(zhuǎn)診和隨訪工作。

4 乳腺疾病預(yù)防技術(shù)和三級預(yù)防體系

針對乳腺疾病尤其是乳腺癌早發(fā)現(xiàn)，上海市閔行區(qū)對乳腺癌早發(fā)現(xiàn)模式進行了探索。模式主要以社區(qū)為基礎(chǔ)，健康教育為先導(dǎo)，電子健康卡為紐帶，團隊醫(yī)生一對一健康干預(yù)為手段提高人群的健康意識，通過社區(qū)健康教育、門診及健康體檢多種途徑，完成社區(qū)女性乳腺癌危險度問卷來了解健康人群中乳腺癌危險因素流行情況；結(jié)合臨床觸診結(jié)果建立初篩人群隊列；通過綜合判斷確立高危管理隊列，并對其進行個體化醫(yī)學(xué)干預(yù)和監(jiān)測。健康教育貫穿于早發(fā)現(xiàn)的各個環(huán)節(jié)，包括初期乳腺癌早發(fā)現(xiàn)知識及意義教育、危險度問卷調(diào)查中危險因素告知、臨床觸診環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員傳授自我檢查技能、檢查可疑患者鉬靶復(fù)查方法及意義的健康宣教、建立高危隊列后定期督促自查及復(fù)查的宣教。乳腺癌早發(fā)現(xiàn)模式的建立有機結(jié)合了健康教育與早期篩查[13]。

隨著人們對乳腺癌病因的認識加深、診斷技術(shù)的進步、手術(shù)及放化療方式的改進、社會文明程度的提高，乳腺癌三級預(yù)防體系日趨完善，使得乳腺癌的早期診斷率、遠期生存率大大提高，極大的改善了患者的生活質(zhì)量。做好乳腺癌三級預(yù)防體系還需要：①積累科研資料，探索發(fā)病因素。②規(guī)范及改進普查技術(shù)，提高普查質(zhì)量，提高早期診斷水平。③規(guī)范乳腺癌綜合診療常規(guī)，提高治愈率。④嚴格術(shù)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)、治療復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。⑤加強術(shù)后心理輔導(dǎo)，改善生活質(zhì)量。今后乳腺癌最佳的普查模式可能是高質(zhì)量的自我檢查和高水平的專業(yè)醫(yī)師定期的臨床檢查相結(jié)合的新模式[11]。

鼓勵和鼓動衛(wèi)生醫(yī)療、政府企業(yè)、民間組織的專業(yè)人員和工作者，聯(lián)合起來，共同努力，建立完善的三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)和三級預(yù)防科學(xué)知識和技術(shù)體系，為提高女性的健康水平作出更大的貢獻。

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