經(jīng)維新，王海波，李能文，陳榮強(qiáng)，葉 茂 [廣西興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（原界首中心衛(wèi)生院），廣西 桂林 541306]

橈骨小頭骨折是成年人容易發(fā)生的肘部損傷，約占全部肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的11%，多發(fā)生在平地跌倒或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)致傷[1]。骨折按Mason分類法，Mason-Ⅰ型橈骨小頭骨折由于骨折無移位且較為穩(wěn)定，非手術(shù)治療能取得很好的治療效果，Mason-Ⅱ型和Ⅲ型橈骨小頭骨折的治療方法和療效尚有爭議，處理不當(dāng)畸形愈合后常伴有不同程度前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙[2]。對于不穩(wěn)定的橈骨小頭骨折，單純依靠外固定復(fù)位后良好位置難以維持，傳統(tǒng)的治療方法為橈骨小頭切除術(shù)，切除橈骨小頭對于前臂的旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定都有不同程度影響。2007年12月～2010年12月對收治的45例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折采用指骨微型鋼板螺釘內(nèi)固定，隨訪療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組45例，男26例，女19例，年齡19～53歲，平均32.6歲。右側(cè)30例，左側(cè)15例；MasonⅡ型28例，Ⅲ型17例，Ⅲ型均累及橈骨頸；合并肱橈關(guān)節(jié)脫位3例，尺骨鷹嘴骨折2例，冠狀突骨折3例。

1.2 手術(shù)方法：臂叢或全身麻醉起效后，平臥位上肢外展于手術(shù)臺附臺上，使用氣囊止血帶。取Kocher手術(shù)入路，在肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，達(dá)橈骨上端，術(shù)中盡量前臂旋前以避免損傷橈神經(jīng)深支，切開環(huán)狀韌帶和部分旋后肌，旋轉(zhuǎn)前臂使橈骨小頭及骨折端充分暴露，對大部分MasonⅡ型患者和少部分MasonⅢ型，直視下復(fù)位，巾鉗或復(fù)位器臨時(shí)固定，骨折復(fù)位后用相應(yīng)的細(xì)螺絲釘、Herbert螺絲釘、可吸收釘或3.0 mm空心釘固定，并做埋頭處理，對于大部分MasonⅢ型患者，骨折復(fù)位成功后，給予T型鋼板塑形，鋼板安裝在“安全區(qū)”[3]。對于細(xì)小并不是關(guān)節(jié)面的碎骨塊，可以摘除. 合并肱橈關(guān)節(jié)脫位，尺骨鷹嘴骨折，冠狀突骨折，先給予脫位及骨折復(fù)位內(nèi)固定后，再按MasonⅢ型骨折處理。術(shù)畢，分層縫合傷口，放置半膠管引流。術(shù)后用石膏托固定，24 h后開始行手、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，1周后拆除石膏托行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1.5～3年，平均2.6年，骨折均愈合良好，平均愈合時(shí)間為8周。無一例感染，無一例內(nèi)固定松動(dòng)，2例異位骨化。依據(jù)Broberg等制定的標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)29例，良14例，差2例，優(yōu)良率為95.6%[4]。

3 討論

在臨床工作中，對于橈骨小頭骨折大部分采用按Mason分類法，Mason-Ⅰ型橈骨小頭骨折由于骨折無移位且較為穩(wěn)定，非手術(shù)治療能取得很好的治療效果，保守治療無明顯爭議。對于Mason-Ⅱ型骨折，治療上原有兩種，保守治療和手術(shù)治療，本院以前主要采用保守治療或克氏針內(nèi)固定術(shù)，但是保守治療后骨折對位欠好及關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)軟骨得不到有效的修復(fù)，容易患創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙，現(xiàn)基本不用，克氏針內(nèi)固術(shù)，手術(shù)操作方便，手術(shù)損傷少，有利于骨折及術(shù)后的恢復(fù)，但是術(shù)后除掉石膏后早期功能鍛煉，克氏針光滑不穩(wěn)，且克氏針針尾外露（無埋尾功能），內(nèi)固定容易松動(dòng)及影響關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，骨折固定不牢固，極易不愈合或骨折錯(cuò)位，克氏針針尾外露，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)易受影響并伴有疼痛，現(xiàn)很少用。對于Mason-Ⅱ型骨折，近年來國內(nèi)外采用切開復(fù)位相應(yīng)的細(xì)螺絲釘、Herbert螺絲釘、可吸收釘或3.0 mm空心釘固定，并做埋頭處理已達(dá)成共識。筆者用2～3枚掌指骨微型螺絲釘固定，并做好埋頭處理，術(shù)中充分顯露橈神經(jīng)深支，并極度保持前臂旋前位，術(shù)后充分旋轉(zhuǎn)前臂，了解有無旋轉(zhuǎn)阻礙。Ⅲ型橈骨小頭骨折的治療方法和療效尚有爭議，處理不當(dāng)畸形愈合后常伴有不同程度前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。對于不穩(wěn)定的橈骨小頭骨折，單純依靠外固定復(fù)位后良好位置難以維持，傳統(tǒng)的治療方法為橈骨小頭切除術(shù)，橈骨小頭切除后，肘、腕關(guān)節(jié)可因生物力學(xué)的變化而發(fā)生畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)橈骨殘端前后滑動(dòng)，導(dǎo)致尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位，并引起腕關(guān)節(jié)無力和疼痛。切除橈骨小頭對于前臂的旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定都有不同程度影響，切除后極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)僵硬，肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)，骨化性肌炎，骨融合，肘外翻，腕關(guān)節(jié)疼痛等。對于大部分MasonⅢ型患者，骨折復(fù)位成功后，筆者給予T型鋼板塑形，鋼板安裝在“安全區(qū)”（橈骨小頭在105°～120°的區(qū)域不參與上尺橈關(guān)節(jié)的構(gòu)成），對于細(xì)小并不是關(guān)節(jié)面的碎骨塊，可以摘除。合并肱橈關(guān)節(jié)脫位，尺骨鷹嘴骨折，冠狀突骨折，先給予脫位及骨折復(fù)位內(nèi)固定后，再按MasonⅢ型骨折處理。

筆者用微型鋼板螺絲釘固定Mason-Ⅱ型骨折，MasonⅢ型骨折，微型鋼板及微型螺絲釘具有體積小、易塑形、微型螺絲釘有埋頭，鋼板與骨質(zhì)貼伏服好，又放置在安全區(qū)，不會(huì)影響上尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，骨折術(shù)后有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可早期行功能鍛煉，有利于骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

[1]王亦璁,孟繼楙.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:23.

[2]Mason WL.Some observations on fractures of the head of theradius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg,1954,42(127):123.

[3]Hotchkiss RH.Displacedfractures of the radial head:internal fi xation or excision[J].J Am Acad Orthop surg,1997,5(1):1.

[4]Borberg MA.Money BF Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint surg(AM),1986,68(5):669.