金豪杰 陳蘭鳳 高寶斌

不同濃度羅哌卡因聯(lián)合芬太尼行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的量效觀察

金豪杰 陳蘭鳳 高寶斌

目的 探討羅哌卡因聯(lián)合芬太尼行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最佳有效濃度。 方法 選擇120例初產(chǎn)婦接受L2～3硬膜外穿刺置管擬行分娩鎮(zhèn)痛，按隨機(jī)數(shù)字表法分為0.15%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼（F1組）、0.12%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼（F2組）、0.10%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼（F3組）及0.08%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼（F4組）。監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛過(guò)程中阻滯平面和運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生情況、VAS、縮宮素使用增加例數(shù)等。結(jié)果 F1、F2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生的例數(shù)多于F3、F4組（P＜0.05）。F1組縮宮素使用增加例數(shù)多于其它3組（P＜0.05）。不同羅哌卡因濃度比較，F(xiàn)4組起效時(shí)間最長(zhǎng)，明顯長(zhǎng)于F1、F2、F3組（P＜0.05）。F4組給藥后30、60、90min時(shí)的VAS明顯高于F1、F2、F3組，停藥時(shí)的VAS明顯高于F1組（P＜0.05）。F4組鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)第3次宮縮開始每次宮縮對(duì)應(yīng)的VAS明顯高于F1、F2、F3組（P＜0.05）。 結(jié)論 羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.10%是最佳有效濃度，鎮(zhèn)痛效果好，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，安全性高。

羅哌卡因 芬太尼 分娩鎮(zhèn)痛

隨著芬太尼等阿片類藥廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所用的局麻藥濃度逐漸降低。目前已發(fā)現(xiàn)利用局麻藥的稀釋液聯(lián)合阿片類藥物能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可以避免運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，局麻藥中加入芬太尼，可使局麻藥用量減少28%，明顯減弱了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯程度[1]。本院采用0.15%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼，效果良好，但仍存在一定程度的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。本研究以1μg/ml芬太尼聯(lián)合0.15%羅哌卡因?yàn)榛A(chǔ)，通過(guò)降低羅哌卡因濃度進(jìn)行劑量-效應(yīng)研究評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2012-08—2013-02要求實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦120例，年齡20～35歲。身高150～170cm，體重55～85kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。足月、單胎、枕位，無(wú)產(chǎn)道異常及頭盆不稱，胎兒情況正常，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。所有產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前6h均未用過(guò)阿片類或安定類等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科并發(fā)癥、內(nèi)科疾病、病態(tài)肥胖、椎管內(nèi)麻醉失敗、分娩鎮(zhèn)痛后半小時(shí)宮口開全者。按隨機(jī)數(shù)字表法分成4組，每組30例，F(xiàn)1組為0.15%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼，F(xiàn)2組為0.12%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼，F(xiàn)3組為0.10%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼，F(xiàn)4組為0.08%羅哌卡因聯(lián)合1μg/ml芬太尼。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和患者本人書面同意。4組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 鎮(zhèn)痛開始前采用18G靜脈留置針開放靜脈，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、宮縮和胎兒胎心監(jiān)測(cè)。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至2cm時(shí)取L2～3間隙行硬膜外腔穿刺,成功后頭向置管4cm并妥善固定，平臥后回抽無(wú)血和腦脊液后給予1%利多卡因3ml試驗(yàn)劑量，觀察5min，若無(wú)全脊麻反應(yīng)，給予事先配制好的混合液10ml。隨后接輸液泵按8～10ml/h速率持續(xù)輸注，當(dāng)宮口開至9～10cm時(shí)停藥。硬膜外藥物注入后，每次宮縮采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[2]評(píng)估疼痛，直至鎮(zhèn)痛起效。起效時(shí)間定義為首次注藥至VAS≤3分。鎮(zhèn)痛過(guò)程中若產(chǎn)婦VAS＞3分時(shí)給予藥物0.15%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼10ml補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄注藥前、注藥后即刻、5、10、15、30、60min的血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間。（2）評(píng)定注藥前、注藥后30min內(nèi)每次宮縮時(shí)、注藥后30、60、90min及停止用藥時(shí)的VAS。（3）記錄產(chǎn)程情況、分娩方式、縮宮素使用增加病例數(shù)（在實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛后縮宮素使用量增加1倍以上或原來(lái)未使用縮宮素的產(chǎn)婦開始使用縮宮素）和皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、寒顫等并發(fā)癥情況。（4）評(píng)定并記錄胎兒胎心減速的病例數(shù)和新生兒1、5min Apgar評(píng)分。（5）使用改良Bromage法[3]評(píng)定鎮(zhèn)痛前、硬膜外用藥后15、30、60min下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯（髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲）；1分為不能做直腿抬起（只能曲膝、踝關(guān)節(jié)）；2分為不能曲膝（僅能曲踝）；3分為不能曲踝關(guān)節(jié)（3個(gè)關(guān)節(jié)均不能曲）。（6）記錄鎮(zhèn)痛前、硬膜外用藥后15、30、60min的鎮(zhèn)靜程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分焦慮不安，1分安靜合作，2分入睡、可喚醒，3分入睡，輕搖肢體大聲叫喊可喚醒，4分強(qiáng)刺激如捏皮膚可喚醒，5分喚不醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。產(chǎn)婦的一般資料、血流動(dòng)力學(xué)、起效時(shí)間及VAS分值以表示，組間比較采用單因素方差分析，起效時(shí)間采用Tukey-Kramer多重比較；各產(chǎn)程時(shí)間以中位數(shù)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；分娩方式、不良反應(yīng)以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩方式的比較 見表2。

表2 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩方式的比較

由表2可見，4組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間及分娩方式的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)靜及新生兒Apgar評(píng)分的比較 見表3。

由表3可見，4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、胎心減速的發(fā)生率及新生兒1、5mm Apgar評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。F1組縮宮素使用增加例數(shù)多于其它3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。F1、F2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯例數(shù)多于F3、F4組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 4組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓、心率的比較 見圖1、2。

由圖1、2可見，4組產(chǎn)婦給藥前后平均動(dòng)脈壓、心率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間的比較 見圖3。

由圖3可見，F(xiàn)1組起效時(shí)間最快，F(xiàn)4組起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于F1、F2、F3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)1、F2、F3組間起效時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS的比較 見圖4、5。

由圖4、5可見，F(xiàn)4組鎮(zhèn)痛后30、60、90min時(shí)的VAS明顯高于F1、F2、F3組，停藥時(shí)VAS明顯高于F1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。F1組鎮(zhèn)痛后30min的VAS明顯低于F2、F3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。F2、F3組間各時(shí)間點(diǎn)VAS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。F4組鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)第3次宮縮開始每次宮縮對(duì)應(yīng)的VAS明顯高于F1、F2、F3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。F1、F2、F3組間每次宮縮對(duì)應(yīng)的VAS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)靜及新生兒Apgar評(píng)分的比較

圖1 4組組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓的比較

圖2 4組產(chǎn)婦心率的比較

圖3 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間的比較

圖4 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)的VAS比較

3 討論

目前臨床上，硬膜外阻滯麻醉是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果良好，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)抑制[4]。硬膜外阻滯可通過(guò)阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，有效減輕產(chǎn)婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了少數(shù)產(chǎn)婦由于疼痛、緊張而致胎兒宮內(nèi)窘迫。由于產(chǎn)道肌肉的放松，胎頭下降阻力減小，使輕度頭盆不稱者多能經(jīng)陰道分娩，還能積極配合醫(yī)護(hù)人員，加快分娩效率。近年來(lái)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛普遍主張減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，認(rèn)為在分娩鎮(zhèn)痛中保留產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)能力非常重要[5-7]。隨著對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯要求的增高，現(xiàn)主張選用低濃度局麻藥或低濃度局麻藥聯(lián)合小劑量脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。椎管內(nèi)注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少局麻藥的劑量，同時(shí)減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)宮縮影響輕微，因而被廣泛應(yīng)用[5，8]。

羅哌卡因作為一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥已廣泛用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛，其阻斷痛覺(jué)的作用較強(qiáng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用較弱，對(duì)心肌的毒性小，對(duì)子宮胎盤血流無(wú)明顯影響。本科室硬膜外分娩鎮(zhèn)痛多采用0.15%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼，鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)產(chǎn)程與母嬰無(wú)不良影響，但發(fā)現(xiàn)有不少產(chǎn)婦出現(xiàn)雙腿麻木，甚至Bromage評(píng)分1～2分，說(shuō)明硬膜外0.15%羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯還是有一定的影響。目前可行走式分娩鎮(zhèn)痛羅哌卡因的濃度一般為0.070%～0.125%[1]。本研究通過(guò)對(duì)不同濃度羅哌卡因聯(lián)合一定劑量阿片類藥物用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的觀察，發(fā)現(xiàn)0.10%羅哌卡因在感覺(jué)神經(jīng)阻滯良好的情況下對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響最小，對(duì)宮縮影響輕微，母嬰安全性高。隨著羅哌卡因濃度的增加，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生的例數(shù)和縮宮素使用增加的例數(shù)相對(duì)增加。F1組Bromage評(píng)分達(dá)到1分14例，Bromage評(píng)分達(dá)到2分1例，F(xiàn)2組Bromage評(píng)分達(dá)到1分10例，明顯高于F3、F4組，說(shuō)明0.15%和0.12%的羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)還是有一定的阻滯，同時(shí)0.15%的羅哌卡因組產(chǎn)婦縮宮素的使用也相應(yīng)增加，說(shuō)明對(duì)產(chǎn)程還是有一定影響。

本研究中，F(xiàn)1、F2、F3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果較F4組好。各組VAS在給藥后10～15min明顯下降，且能基本維持到整個(gè)產(chǎn)程結(jié)束。筆者對(duì)剖宮產(chǎn)指征分析結(jié)果顯示，自然分娩失敗主要因素有胎位不正（如持續(xù)性枕橫位等）、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒體重大等，而各組剖宮產(chǎn)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與Cambic等[9]研究結(jié)果一致。有學(xué)者通過(guò)對(duì)不同地區(qū)分娩鎮(zhèn)痛率和剖宮產(chǎn)率的分析發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率沒(méi)有影響，但會(huì)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)，而難產(chǎn)則使產(chǎn)婦要求分娩鎮(zhèn)痛率增加[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，1μg/ml芬太尼聯(lián)合0.10羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所有產(chǎn)婦均能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且起效快，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，對(duì)宮縮影響小，母嬰安全性高，是可行走式分娩鎮(zhèn)痛較理想的配方。本研究中有18例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢，4例產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐，但均無(wú)需特殊處理。胎心減速11例，經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn)。

總之，1μg/ml芬太尼聯(lián)合0.10羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，效果確切，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯弱，對(duì)產(chǎn)程及母嬰無(wú)不良影響，是一種較為實(shí)用的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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Fentanyl combined with varying concentrations of ropivacaine in labor epidural analgesia

JIN Haojie，CHEN Lanfeng，GAO Baobin.
Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Care Hospital of Zhoushan,Zhoushan 316000,China

Objective To investigate the optimal concentration of ropivacaine combined with fentanyl in labor epidural analgesia. Methods One hundred and twenty nulliparous women undergoing labor for delivery with epidural analgesia were randomized into four groups.Group F1 received 0.15%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml,group F2 0.12%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml,group F3 0.10%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml,group F4 0.08%ropivacaine plus fentanyl 1μg/ml.The block levels of epidural analgesia,the Bromage scores,Ramsey scores,fetal heart rate and uterine contraction in the course of labor were monitored;in addition,onset time of anesthesia,labor time,the cases with increased oxytocin use,visual analogue scale(VAS), Apgar scores of neonates and side-effect were also recorded. Results There were more cases with motor nerve block in groups F1 and F2 than those in groups F3 and F4(P＜0.05).There were more cases with increased oxytocin use in group F1 than other three groups(P＜0.05).The onset of anesthesia was in group F4 was significantly longer than that in another three groups (P＜0.05).The VAS scores at 30,60 and 90min after injection in groupF4 was significantly higher than those in other three groups (P＜0.05),and when drug withdraw the VAS in group F4 was significantly higher than groupF1(P＜0.05). Conclusion 0.10% ropivacaine combined with fentanyl 1μg/ml is the optimal dose with less motor block and high safety for epidural analgesia in labor.

Ropivacaine Fentanyl Labor analgesia

2013-04-17）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

316000 舟山市婦幼保健院麻醉科

金豪杰，E-mail：zssy2135@sina.com