馬 坤 ，邱志潔

（1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州350001）

伊春錦為全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)專業(yè)近40 a，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長中醫(yī)消化病、肝膽病、風(fēng)濕病、偏頭痛、帶狀泡疹、婦女不明原因性水腫等疑難雜證，在中醫(yī)消化病方面造詣?dòng)壬睢?/p>

胃痛是消化系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，又稱胃脘痛，以肚臍以上、劍突以下發(fā)生的疼痛為主要癥狀，常伴有泛酸、噯氣、納呆、腹脹等表現(xiàn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，胃痛多見于消化系統(tǒng)疾病中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃大部分切除后吻合口炎、殘胃炎、吻合口潰瘍等病。診斷上胃脘痛要與肝、膽、胰、心等臟器疾病發(fā)生的疼痛相鑒別，兩脅肋骨骨膜炎癥也常被診斷為胃痛。伊師認(rèn)為：胃痛可以反復(fù)發(fā)作，時(shí)緩時(shí)急，遷延時(shí)久，診治不易?；颊唧w質(zhì)不同，發(fā)病機(jī)理各異，又因飲食不慎、情志因素、氣候轉(zhuǎn)變、外邪夾雜多變，故臨證應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，病癥結(jié)合，中西合參，靈活變通，標(biāo)本兼顧，才能收到滿意療效。筆者有幸能成為她的學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)將伊老師診治胃痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)獨(dú)重“不通則痛”

病機(jī)上根據(jù)中醫(yī)的臟腑辨證，胃痛多涉及脾、胃、肝三個(gè)臟腑，脾主運(yùn)化，胃主受納，肝主疏泄，三者關(guān)系密切。脾病運(yùn)化失健，胃必受損，受納無權(quán)，脾不升則胃不降；反之，胃失和降，波及脾運(yùn)，升降失常，水反為濕，谷反為滯。肝氣條達(dá)則氣機(jī)通暢，有利于脾胃之升降，運(yùn)化之職；若肝氣橫逆則氣機(jī)受阻，通道閉塞，中焦郁滯不暢，脾胃運(yùn)納失健。因氣滯又可導(dǎo)致血瘀，病久入絡(luò)。根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、邪氣性質(zhì)、病程新久等因素，所致臟腑的寒熱虛實(shí)及病理產(chǎn)物的性質(zhì)亦不同。因此中醫(yī)的文獻(xiàn)中對(duì)胃痛的病機(jī)的論述可謂繁多，而伊師根據(jù)長期的臨床實(shí)踐認(rèn)為：胃痛的病機(jī)中最重要的是“不通則痛”。伊師認(rèn)為：胃痛乃因氣機(jī)不暢、郁滯不行、脾胃升降失?；驓鉁龆l(fā)生的疼痛，即所謂的“不通則痛”一方面的病機(jī)，是存在影響氣機(jī)調(diào)暢的“實(shí)”的因素，如“濕熱”“瘀血”“氣滯”等病理因素。另一方面，伊師還認(rèn)為“不通則痛”還有另外一個(gè)層次的含義。她認(rèn)為胃痛日久或素體脾胃虛弱或氣陰不足可引起脾虛肝旺克脾，氣虛推動(dòng)無力，生化乏源，陰虛失于濡養(yǎng)，亦可引起氣機(jī)的升降失常引起氣郁、氣滯的“不通”，這種情況本質(zhì)上也可以說是“不榮則痛”。因此在治療上伊師把胃痛常見的證型分為：屬“不通則痛”的肝脾不和（肝胃氣滯）證、脾胃濕熱證及屬“不榮則痛”的脾胃虛弱證、肝陰不足（氣陰兩虛）證兩大類四個(gè)類型。治療前兩型以“實(shí)則瀉之”為原則，以去除實(shí)邪為主；治療后兩型以“虛則補(bǔ)之”為原則，以補(bǔ)其虛損為主，從而達(dá)到氣血通達(dá)而疼痛自止的目的。同時(shí)不管是哪一種類型，伊師在辨證的基礎(chǔ)上都用延胡索、郁金2味藥，其目的就是“急則治其標(biāo)”，也起到疏肝理氣、活血止痛的目的。因?yàn)樘弁幢旧硪矔?huì)引起氣血運(yùn)行的失常，故止痛雖為治標(biāo)，結(jié)合辨證與治本，可起到良好的協(xié)同作用。

2 四診合參 尤重察舌

胃痛一癥一般認(rèn)為：寒為暴痛；氣滯為脹痛，走竄無定時(shí)；瘀血有定處，虛者喜按，熱病多急。伊老師認(rèn)為中醫(yī)臨證時(shí)應(yīng)四診合參，而在胃痛的辨證診斷中尤其重視舌診。舌診往往是辨證中的重要依據(jù)，常被列為中醫(yī)辨證中的主癥，或列為必備條件。下面就伊老師在胃痛中常見的舌象診斷概述如下：舌質(zhì)淡紅苔凈（淡紅舌薄白苔）為正常；若有癥狀或稍有薄白苔為肝胃不和；舌邊紅苔黃，口苦口干為胃熱或肝郁化火；舌紅苔黃膩為脾胃濕熱；有一分膩就有一分濕；舌質(zhì)淡，白膩厚苔而潤者為寒濕；舌質(zhì)淡為虛，脾虛舌體淡胖有齒??；舌質(zhì)淡胖，有腐苔者為脾虛有濕；若有黃苔，或見口干為脾虛濕熱；舌質(zhì)淡胖苔白潤，口淡或口流清水為脾胃虛寒；舌淡胖嫩紅少苔或舌有細(xì)小裂紋，或有花剝苔為肝陰虛；舌質(zhì)黯紅或淡黯，或舌下靜脈粗大色黯為血瘀。

3 分型加減 綱舉目張

伊老師認(rèn)為胃痛雖病情復(fù)雜，各家所列證候多種多樣，千變之中不外為四個(gè)基本證候：肝脾不和（肝胃氣滯）、脾胃濕熱、脾胃虛弱、肝陰不足（氣陰兩虛）。4型可概分為虛實(shí)兩類，即“不通則痛”和“不榮則痛”，前文已有論述，此為治療本病的“綱”，而隨證加減則為“目”。應(yīng)用時(shí)方可綱舉目張，臨證豁然。胃痛的主要治法是運(yùn)脾和胃、升降相需、理氣活血、清熱散結(jié)，下面分述如下：

3.1 肝胃不和型 亦稱之為脾胃郁熱證、肝郁氣滯證，辨證要點(diǎn)是舌質(zhì)淡紅苔凈，胃痛走竄不定，或痛引兩脅，脈弦。常伴有腹脹、噯氣吞酸、大便不暢等升降失職，氣滯中焦的癥狀。方以疏肝和胃方（四逆散加味），功效：疏肝和胃、清熱降逆。處方：柴胡10 g，赤芍 10 g，枳殼 10 g，木香 6 g，蘇梗 15 g，陳皮 10 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，柿蒂 15 g，蒲公英 30 g，甘草5 g。加減法：腹脹者加大腹皮15～20 g；便秘者將枳殼、赤芍加量至15～20 g；便溏者加山楂炭15～30 g，訶子 15～30 g；胃痛較甚者加甘松 6～10 g；脅肋疼痛者加瓜蔞15 g，紅花6～10 g；灼熱燒心者加山梔子10 g，瓦楞子30 g；失眠者加丹參20 g，珍珠母（煅）30 g；無噯氣及反酸者去柿蒂。

3.2 脾胃濕熱型 體質(zhì)偏于痰濕者，或膏粱厚味嗜酒成習(xí)者，尤其江南地處濕熱環(huán)境，脾胃濕熱為胃痛者常見證候，有時(shí)約占?？崎T診病人的1／2。其診斷要點(diǎn)是舌苔黃膩，從黃膩厚薄的不同程度判斷濕之程度，有一分膩苔便有一分濕。以清濕安中湯加減，功效：清熱祛濕、理氣活血。處方：藿香10 g，厚樸10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，木香 9 g，蘇梗 15 g，陳皮10 g，延胡索 10 g，郁金 15 g，黃芩 15 g。加減法：舌苔厚膩者去藿香加石菖蒲15 g，豆蔻仁10 g；上腹脹滿者加枳殼10～15 g，大腹皮10～15 g；惡心者加生姜3片；大便不暢者加烏藥10 g，萊菔子15 g；便秘者去茯苓加地榆15～20 g，槐花15 g或綿茵陳（后下）30 g；口干者加蘆根 15 g。

3.3 脾胃虛弱型 本型多見脾胃素虛或病程日久，或內(nèi)傷勞倦者，其診斷要點(diǎn)是胃脘痞滿，隱隱作痛，嘈雜納少，乏力，舌淡、苔薄白或薄黃，脈虛。處方以香砂六君子湯加減。功效：健脾和胃、理氣和中。處方：黨參 30 g，白術(shù) 15 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g，蘇梗 15 g，延胡索 15 g，郁金15 g，甘草5 g。加減法：腹脹者加枳殼10～15 g，大腹皮 15 g；腸鳴者加干姜 5～10 g，麥芽 30 g；胃寒者加高良姜10～15 g，干姜10 g；兼肝郁者加甘松、香附或合歡皮、素馨花之類；兼胃熱者去砂仁、法半夏加蒲公英、黃芩。

3.4 肝陰不足（氣陰兩虛證）型 臨床表現(xiàn)為胃脘隱隱作痛、喜按或疼痛痞滿，納呆，口干少飲，大便溏或大便干，體倦乏力，舌質(zhì)淡嫩少苔，脈細(xì)。處方以自擬消痞方加減。功效：益氣養(yǎng)陰、理氣和胃、清熱散結(jié)。處方：黨參（太子參）30 g，山藥 30 g，黃精 15 g，石斛 15 g，佛手 12 g，郁金 15 g，延胡索 15 g，赤芍15 g，枳殼10 g，甘草6 g。加減法：灼熱燒心者加山梔子；痞滿者加薄荷（后下）10 g；腹脹者加大腹皮15～20 g；腸上皮化生、不典型增生者加莪術(shù)15～20 g，半邊蓮 30 g；疲乏者加黃精 30 g，仙鶴草 30 g，黃芪30 g。以上是臨床常用的幾個(gè)處方和藥物加減，臨證時(shí)是可以隨病證之變化互相參應(yīng)變通的。

4 衷中參西 相得益彰

中醫(yī)診治胃痛有其特點(diǎn)，亦有其優(yōu)勢，能為廣大患者所接受。作為現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)以中醫(yī)為本，但在有條件時(shí)能做到中西結(jié)合，有利于臨床療效的提高：如已確診為消化性潰瘍，可適當(dāng)配合制酸類西藥如耐信、蘭索拉唑等；HP陽性需要根治者可以配合使用胃三聯(lián)；反流性食管炎可以配合使用胃動(dòng)力藥。從另一角度來說，脾胃虛寒者使用胃三聯(lián)時(shí)，可以在中藥處方中加重溫中健胃的藥物以應(yīng)對(duì)抗生素所致的胃腸道不良反應(yīng)，如惡心反胃者加生姜，與方中法半夏配伍，成小半夏湯溫中健胃、降逆止嘔。生姜中含姜酮是生姜的主要藥理成分之一，具有抗?jié)?、?zhèn)痛解熱等藥理作用。噯氣為胃氣上逆的表現(xiàn)，柿蒂有降逆的作用，但用量太輕效果不明顯?，F(xiàn)代藥理研究顯示柿蒂還有抗心律失常和鎮(zhèn)靜的作用。消化性潰瘍以及胃鏡下見到胃竇部粘膜水腫、皺襞形成或粘膜下垂，雖未有血瘀的證候，亦可加用田七、丹參等活血化瘀之藥，對(duì)病情的改善是有益的。胃粘膜病理活檢提示不典型增生或胃癌手術(shù)后者，可加清熱散結(jié)、活血化瘀之品，如莪術(shù)、白花蛇舌草、姜黃、半邊蓮之類。

中氣下陷者之胃痛常表現(xiàn)為墜痛，或餐后脹痛，常為清瘦無力型身材者，X光鋇餐檢查有不同程度的胃下垂。治療原則上是標(biāo)本兼治，用補(bǔ)中益氣湯加減。有時(shí)兼雜證突出，亦可以先治標(biāo)后治本，先清脾胃濕熱、疏肝解郁、活血化瘀，用其他方劑加減，待癥狀減輕后，再用補(bǔ)中益氣湯治其本。

5 結(jié)合辨證選用成藥

中成藥都有明確的功效與適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者的病證而選擇，不要濫用。加用中西成藥不宜過多，選用最重要的1～2種為宜，盡量做到驗(yàn)、便、廉，有利于患者堅(jiān)持完成療程，達(dá)到預(yù)期療效。如對(duì)于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，臨床癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩、脈弦或細(xì)，常選用疏肝解郁膠囊以舒肝解郁，健脾安神。對(duì)于胃癌癌前期病變、胃癌手術(shù)后輔助治療、慢性淺表性胃炎屬脾胃虛弱證者，選用胃復(fù)春片治療，以健脾益氣、活血解毒。

6 情志疏導(dǎo) 移情易性

慢性胃腸系統(tǒng)疾病患者常伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神癥狀，而且其胃痛的發(fā)作常常受精神狀態(tài)的影響。治療上常用丹參、珍珠母、合歡皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志等安神之品及西藥黛力新調(diào)整患者情緒，并根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，利用中醫(yī)調(diào)情志的特色治療，以情勝情，如怒勝思、喜勝悲，囑患者適當(dāng)移情易性、轉(zhuǎn)移注意力，也有利于胃痛的治療。如患者情緒低落，可囑患者積極參加社會(huì)交往，適當(dāng)參加文娛活動(dòng)，條暢氣機(jī)，可避免因情緒因素導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。

病例介紹

張某某，女，57歲，首診：2013年2月13日。癥見：胃脘痞滿，隱隱作痛，嘈雜納少，乏力，伴腹脹，舌淡、苔薄黃微膩，脈虛。輔助檢查：胃鏡顯示（201300 02145）食管粘膜下腫物（必要時(shí)超聲內(nèi)鏡檢查），慢性萎縮性胃炎，HP（-）；病理（201302661）（竇大）：送檢淺表胃移行區(qū)黏膜，間質(zhì)中量慢性炎癥細(xì)胞浸潤。伊師四診合參，認(rèn)為證屬脾胃虛弱兼濕熱證。治宜：健脾和胃、理氣和中、兼化濕熱。處方以香砂六君子湯加減，處方：黨參 30 g，白術(shù) 15 g，蒲公英 15 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，木香 10 g，黃芩 10 g，蘇梗 15 g，延胡索15 g，郁金 15 g，枳殼10 g，甘草 5 g。5劑，水煎服，日1劑。二診：2013年2月 18日，癥見：胃脘痞滿、隱隱作痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無嘈雜、納可，乏力改善，無腹脹，舌淡紅，苔薄白，脈濡。辨證脾胃虛弱證，效不更方，守上方去黃芩、蒲公英、枳殼，5劑。服上方后，諸癥悉平，囑節(jié)飲食、適寒溫、暢情志。