楊倩倩，王 軍，徐 艷，韓愛(ài)民，張文輝

近年來(lái)隨著新生兒急救學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣在新生兒救護(hù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)感染性疾病患兒中日益增多。VAP的主要高危因素有機(jī)械通氣時(shí)間、胎齡、出生時(shí)體質(zhì)量、原發(fā)疾病、某些藥物的使用、醫(yī)療操作等[1-2]。在不可避免的情況下，及時(shí)診斷及有效治療是挽救患兒生命的關(guān)鍵。本研究對(duì)我院59例VAP患兒氣管導(dǎo)管末端分泌物的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年12月—2012年6月在我院新生兒病房行機(jī)械通氣治療的高危患兒為研究對(duì)象，共篩選出確診為VAP的危重新生兒59例，其中男39例、女20例；早產(chǎn)兒45例，足月兒14例；胎齡27～41周，出生時(shí)體質(zhì)量1.05～3.38 kg；開(kāi)始機(jī)械通氣治療的時(shí)間為出生后15 min～2 d，行機(jī)械通氣時(shí)間2～13 d；治愈38例，好轉(zhuǎn)10例，放棄治療8例，院內(nèi)死亡3例。不同胎齡、出生時(shí)體質(zhì)量、機(jī)械通氣時(shí)間和插管次數(shù)的VAP新生兒氣管導(dǎo)管末端分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表159例VAP新生兒氣管導(dǎo)管末端分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率

Table1Positive rate of endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

例數(shù)培養(yǎng)陽(yáng)性率(%)胎齡(周) <321916(84.2) 32～362623(88.5) >361413(92.9)出生時(shí)體質(zhì)量(g) <15001919(100.0) 1500～2922(75.9) 2500～1111(100.0)機(jī)械通氣時(shí)間(d) <342(50.0) ≥35550(90.9)插管次數(shù)(次) ≤15650(89.3) >132(66.7)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)胸部X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)體體征和(或)可聞及濕性啰音，并同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、體溫>37.5 ℃、呼吸道有膿性分泌物、從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3標(biāo)本采集59例VAP患兒進(jìn)行撤機(jī)拔管或更換氣管插管時(shí)由專業(yè)人員操作，均帶無(wú)菌手套，持無(wú)菌剪，迅速剪下導(dǎo)管末端2～4 cm，放入無(wú)菌培養(yǎng)基中送檢。

2　結(jié)果

2.1病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果59例VAP患兒共送檢氣管導(dǎo)管末端分泌物62份，共培養(yǎng)出55種菌株，導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為88.7%(55/62)。其中革蘭陰性桿菌48份(87.3%)，革蘭陽(yáng)性菌5份(9.1%)，白色念珠菌2份(3.2%)，培養(yǎng)陰性7份(11.3%，見(jiàn)表2)。59例患者中3例2次插管，1例首次培養(yǎng)陰性，再次培養(yǎng)陽(yáng)性；1例培養(yǎng)2次均為陰性；1例首次培養(yǎng)為革蘭陰性桿菌，再次培養(yǎng)為白色念珠菌。

2.2藥物敏感性結(jié)果55種菌株均有不同程度的藥物敏感性及耐藥性，革蘭陰性桿菌對(duì)藥物有較好的敏感性，而革蘭陽(yáng)性球菌有較大的耐藥性(見(jiàn)表3)。

表262份VAP新生兒氣管導(dǎo)管末端分泌物培養(yǎng)結(jié)果

Table2Results of the 62 endotracheal catheter tip secretion in 59 VAP neonatal

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性桿菌 肺炎克雷伯桿菌1727.4 銅綠假單胞菌1422.6 大腸埃希式桿菌69.7 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌69.7 鮑曼不動(dòng)桿菌34.8 少動(dòng)鞘氨醇單胞菌11.6 洛菲桿菌11.6革蘭陽(yáng)性球菌 草綠色鏈球菌23.2 糞腸球菌11.6 表皮葡萄球菌11.6 腐生葡萄球菌11.6白色念珠菌23.2培養(yǎng)陰性711.4

3　討論

近年來(lái)廣泛應(yīng)用于新生兒的機(jī)械通氣可謂是把“雙刃劍”，作為一種侵入性的治療手段，在明顯提高了危重癥兒搶救成功率的同時(shí)也帶來(lái)了VAP的問(wèn)題。氣管插管、反復(fù)導(dǎo)管內(nèi)抽吸均可導(dǎo)致氣管內(nèi)環(huán)境的改變，損傷氣管黏膜的屏障防御功能，使細(xì)菌易在氣管導(dǎo)管表面黏附、增殖，并且分泌大量胞外多糖，大量胞外多糖形成了細(xì)菌的生物被膜(BF),BF的移位、堆積、脫落導(dǎo)致發(fā)生VAP的可能性增加[4]。此外，不少文獻(xiàn)報(bào)道，早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)河捎诿庖吖δ懿怀墒?，肺成熟度低，高?yīng)激，高代謝及熱量供應(yīng)不足等造成負(fù)氮平衡，肺順應(yīng)性降低，發(fā)生VAP的概率更高[5-9]。

本研究顯示，59例機(jī)械通氣患兒共送檢62份氣管導(dǎo)管末端培養(yǎng)標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性率為88.7%。主要病原菌為革蘭陰性桿菌，依次為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌、洛菲桿菌，前2種菌株對(duì)第三代、第四代頭孢類藥物有較好的敏感性，且耐藥菌株較少，后5種對(duì)頭孢類、氨曲南、美洛培南、亞胺培南等藥物均有不同程度的耐藥。本研究中的55種菌株對(duì)美洛培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、多黏菌素的敏感性較高，且臨床應(yīng)用效果較好；左氧氟沙星在應(yīng)用于數(shù)種幼齡動(dòng)物時(shí)可致關(guān)節(jié)病變，但在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定，若應(yīng)用以上藥物達(dá)一定時(shí)間后患兒癥狀仍未見(jiàn)明顯改善則改以應(yīng)用左氧氟沙星，但應(yīng)注重遠(yuǎn)期隨訪；阿米卡星、復(fù)方磺胺、四環(huán)素、環(huán)丙沙星毒性較大，耐藥性雖低，但在新生兒中應(yīng)用少。對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌感染者，萬(wàn)古霉素仍為首選藥物。真菌類尚未見(jiàn)明顯耐藥菌株，這與歐陽(yáng)穎等[10-11]研究報(bào)道一致。

VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，其治療更是有一定難度，這也日趨成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，學(xué)術(shù)界也爭(zhēng)相提出更新更有效的措施。產(chǎn)前注重孕期保養(yǎng)，降低早產(chǎn)兒和極低出生體質(zhì)量?jī)旱某錾?，醫(yī)務(wù)人員注重醫(yī)療操作的正規(guī)化、嚴(yán)格化、無(wú)菌化，減少氣管插管的次數(shù)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、預(yù)防胃食管反流等均可在一定程度上降低新生兒VAP的發(fā)生率[12]。近年來(lái)存在抗生素濫用現(xiàn)象，若嚴(yán)格控制抗生素的應(yīng)用則可相對(duì)減少耐藥菌株的產(chǎn)生，從而降低新生兒VAP的死亡率[13-16]。

表3　病原菌的藥物敏感性(%)

注：-代表病原菌與藥物之間耐藥或中介；空白代表未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

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