周建芝，蘇永臣，薄海美，李素新，趙麗娜，黃宇玲，王曉春，張志強，張 放，王志軍

冠心病(CHD)嚴重危害著人類的生命和健康，在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的指導下，心理學家提出，有些CHD患者有一種共同的性格特征：他們生活節(jié)奏快、工作壓力大，雄心勃勃、爭強好勝、醉心于工作，但是缺乏耐心、容易產生敵對情緒，常有時間緊迫感等，這類人的性格特征稱為A型性格，而相對缺乏這類特點的性格統(tǒng)稱為B型性格。A型性格或稱A型行為模式的提出是心理學對于身心疾病研究的一大貢獻。A型性格被認為是一種CHD的易患行為模式[1]。CHD患者中多數(shù)為A型性格，而且A型性格嚴重影響著治療效果和預后，該類性格的CHD復發(fā)率高，愈后較差[2]。高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性相關，P選擇素與CHD患者血小板活化有關。為進一步適應“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，本研究開展了冠心病患者性格類型與hs-CRP、P選擇素的關系及隨訪1年主要心臟不良事件(MACE)的研究，以期對CHD的綜合防治提供一定的臨床依據。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年6月—2011年6月在我院心內科就診的336例患者為研究對象，根據患者癥狀、心電圖、心肌酶及冠狀動脈造影等指標將患者分為：心絞痛組153例，心肌梗死組128例，其余為對照組55例。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。排除標準：排除各種急慢性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、急性風濕性關節(jié)炎、風濕活動等免疫性疾病、嚴重的肝腎功能不全和全身其他系統(tǒng)疾??；阿司匹林過敏、哮喘；各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。

1.2研究方法

1.2.1性格類型的測查應用張伯源主持的全國性協(xié)作組修訂的A型行為類型量表進行行為類型的測查，判斷A型性格和B型性格[3]。

1.2.2hs-CRP水平的測定取患者空腹靜脈血，采用比濁法應用美國Beckman公司試劑盒進行檢測。

1.2.3血漿P選擇素水平測定血漿P選擇素水平測定(ELISA)試劑盒購自上海太陽生物技術有限公司的診斷系列產品，嚴格按照產品說明書操作。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法原理定量測定血漿P選擇素水平。

1.3隨訪住院期間對患者進行健康宣教，囑患者出院后定期復查、規(guī)范用藥，并隨訪1年記錄患者癥狀、用藥、病情變化等情況。其中病情平穩(wěn)指患者心電圖無明顯進展性改變，且無明顯心絞痛癥狀或患者為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)；病情惡化包括發(fā)生：不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)和心血管死亡，將此3者定義為本次研究隨訪的MACE。

2　結果

2.1各組患者性格類型分析

2.1.13組患者的hs-CRP和P選擇素水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。hs-CRP水平，心絞痛組較對照組高(t=4.93)，心肌梗死組較心絞痛組和對照組都高(t=6.36，8.83)，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。P選擇素水平，心絞痛組較對照組高(t=11.80)，心肌梗死組較心絞痛組和對照組都高(t=5.98，18.50)，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.1.2對照組A型性格者14例(25.5%)、心絞痛組80例(52.3%)、心肌梗死組82例(64.1%)，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.990，P<0.05)。心絞痛組較對照組A型性格者多，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.761，P<0.05)；心肌梗死組較心絞痛組和對照組都多，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.958，P<0.05；χ2=22.993，P<0.05)。

2.1.33組患者組內比較，hs-CRP和P選擇素水平，A型均較B型升高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　3組患者一般情況比較

注：*為χ2值，余為F值

表2　3組患者hs-CRP和P選擇素水平的比較

注：hs-CRP=高敏C反應蛋白

表33組不同性格類型患者hs-CRP及P選擇素水平分析

Table3Analysis of hs-CRP and P-Selectin of different personality types patients in different groups

組別例數(shù)　hs-CRP(mg/L)A型　　　B型　　t值　　P值P選擇素(ng/L)A型　　　B型　　t值　　P值對照組　55　4 01±1 181 35±0 79　9 54　<0 00118 10±1 7915 75±3 212 590 012心絞痛組1539 16±5 772 06±1 4310 24<0 00129 63±6 3723 86±4 806 28<0 001心肌梗死組12813 25±6 895 86±4 716 46<0 00133 26±4 6727 50±5 226 41<0 001

2.2隨訪結果分析囑患者出院后規(guī)律服藥，定期復查，隨訪1年，336例患者中，病情穩(wěn)定者263例(78.3%)，發(fā)生MACE者73例(21.7%)，其中UAP 54例(16.1%)，AMI 9例(2.7%)，腦卒中7例(2.1%)，死亡3例(0.9%)。

對患者性格類型與隨訪1年MACE的發(fā)生率進行比較，結果顯示，A型性格患者發(fā)生MACE 49例(27.8%)，高于B型性格患者25例(15.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.126，P=0.005)。

3　討論

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，CHD已經成為嚴重影響人類健康的重大疾病。臨床上經常遇到這類患者：既不吸煙也不飲酒，而且沒有高血壓、高血脂、糖尿病，甚至經常參加各種體育鍛煉，但是卻患了CHD、心絞痛乃至AMI。不僅醫(yī)生和患者迷惑，而且傳統(tǒng)的危險因素觀念及醫(yī)學模式也受到了挑戰(zhàn)。A型性格患者易激動、好勝、時間緊迫感及對外界環(huán)境刺激反應強烈，尤其是情緒應激后很難恢復平靜，極易導致交感神經興奮從而引發(fā)或加重CHD。而且A型性格與CHD的危險因素如高血壓、高脂血、糖尿病也有一定的相關性[4]。CHD患者性格類型與hs-CRP、P選擇素的相關性及與隨訪1年MACE事件的關系研究，適應“生物-心理-社會”醫(yī)學模式[5]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，急性期反應物與炎癥標記物hs-CRP在CHD患者中異常增高，與患者的預后有密切關系[6]。hs-CRP可以作為一個獨立于低密度脂蛋白的CHD的危險因素，其不僅與CHD相關，而且與其他危險因素相互作用。hs-CRP水平對于評價CHD患者的動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性具有重要的臨床意義[7]。P選擇素通過介導活化的血小板和(或)內皮細胞與中性粒細胞及單核細胞的功能，促進血小板與其他血細胞及內皮下層的相互作用，從而導致動脈粥樣硬化部位血栓形成。所以，P選擇素在炎癥反應及動脈粥樣硬化形成過程中起到關鍵性的作用，P選擇素對于評價患者血小板活化程度及抗血小板治療效果具有重要的指導意義[8]。

本研究顯示：病情較重的CHD患者比病情較輕的CHD患者hs-CRP和P選擇素水平高，且病情較重的CHD患者比病情較輕的CHD患者中A型性格所占的比例要高?？赡芘c A型性格患者長期生活在緊張的節(jié)奏之中，其思想、信念、情感和行為的獨特模式源源不斷地產生內部的緊張和壓力有關。A型性格人群由于一系列的緊張積累，極易導致心血管疾病，甚至可隨時發(fā)生心肌梗死而猝死[1]。有統(tǒng)計表明，85%的心血管疾病與A型性格有關，即A型性格與CHD的發(fā)生密切相關。在心臟病患者中，A型性格達98%。尸體解剖檢驗證明，A型性格的患者中心臟冠狀動脈硬化者要比B型性格者的比例高5倍。有關專家認為，其原因是：A型性格能激起特殊的神經內分泌機制，使血液中的血脂成分改變，血清膽固醇和三酰甘油平均水平增加，而導致冠狀動脈硬化。A型性格不良的心理因素對CHD的危害很大，由心理反應通過神經內分泌機制而引起一系列的生理變化，進而引起心跳加快，血壓升高，心肌代謝所需要的耗氧量增加，成為CHD的誘導因素[9]。本研究還顯示：A型性格患者的hs-CRP及P選擇素水平均較B型明顯升高，提示A型性格與冠狀動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性及血小板活化密切相關，而粥樣斑塊的不穩(wěn)定性及血小板活化是CHD發(fā)病及病情惡化的重要危險因素。

本研究進一步對患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，A型性格患者MACE發(fā)生率明顯高于B型性格患者，提示A型性格較B型更易發(fā)生MACE。

綜上，CHD的防治是臨床工作的重要內容，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式要求在“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”健康生活方式的基礎上，醫(yī)務工作者既要重視血壓、血脂、血糖等傳統(tǒng)危險因素的防治和達標，又要重視患者的性格類型評估和干預，從而真正做到對CHD患者的綜合、全面的治療[10-11]。

1Jovanovic D，Jakovljevic B，Paunovic K，et al.Importance of personality traits and psychosocial factors for the development of coronary heart disease[J].Vojnosanit Pregl，2006，63(2)：153-158.

2Nabi H，Kivimc?ki M，Zins M，et al.Does personality predict mortality? Results from the GAZEL French prospective cohort study[J].Int J Epidemiol，2008，37(2)：386-396.

3周建芝，張海杰，穆樹敏.A型性格冠心病患者的抑郁狀態(tài)分析及心理干預評價[J].山東醫(yī)藥，2011，51(24)：94-95.

4Mommersteeg PM，Pouwer F.Personality as a risk factor for the metabolic syndrome：a systematic review[J].J Psychosom Res，2012，73(5)：326-333.

5Wolever RQ，Webber DM，Meunier JP，et al.Modifiable disease risk，readiness to change，and psychosocial functioning improve with integrative medicine immersion model[J].Altern Ther Health Med，2011，17(4)：38-47.

6Emeny R，Lacruz ME，Baumert J，et al.Job strain associated CRP is mediated by leisure time physical activity：results from the MONICA/KORA study[J].Brain Behav Immun，2012，26(7)：1077-1084.

7朱海霞.慢性心力衰竭患者血清白介素6、高敏C反應蛋白和腫瘤壞死因子α水平的變化及臨床意義[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(10)：3362.

8王志軍，柯元南，周建芝.冠心病患者血漿P選擇素水平分析及其與預后的相關性研究[J].山東醫(yī)藥，2010，50(4)：38-40.

9Sokolov EI，Lavrenov NIu，Goloborodova IV.Reactions of sympatho-adrenal system in patients with ischemic heart disease during emotional stress in dependence on the personality type[J].Kardiologiia，2009，49(12)：18-22.

10Kent LK，Shapiro PA.Depression and related psychological factors in heart disease[J].Harv Rev Psychiatry，2009，17(6)：377-388.

11Kapfhammer HP.The relationship between depression，anxiety and heart disease——a psychosomatic challenge [J].Psychiatr Danub，2011，23(4)：412-424.