楊建中，吳天山，彭 鵬，胥國(guó)勇，李文超

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。在急診診治過程中，多發(fā)傷所致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者是否合并肺部感染較難判斷。本研究旨在通過動(dòng)態(tài)測(cè)定多發(fā)傷所致ARDS患者血清降鈣素原(PCT)水平來預(yù)測(cè)患者是否出現(xiàn)肺部感染，早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行干預(yù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2012年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的多發(fā)傷患者45例(多發(fā)傷組)，其中男22例，女23例；年齡18～56歲，平均(33.7±4.9)歲；車禍創(chuàng)傷27例，高處墜落傷13例，銳器傷3例，其他2例；涉及4個(gè)以上臟器者6例，3個(gè)臟器者31例，2個(gè)臟器者8例。創(chuàng)傷所致的器官主要集中于顱腦創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性濕肺、肝脾破裂、骨盆骨折等。入選患者均進(jìn)行損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS評(píng)分)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)，ISS評(píng)分≥16分。排除免疫系統(tǒng)疾病患者，如艾滋病及攜帶者、結(jié)締組織疾病患者；排除近期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者；排除伴有惡性腫瘤及肺部其他疾病的患者；排除肺以外部位的感染病灶。終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：7 d內(nèi)死亡的多發(fā)傷患者。另選取同時(shí)期健康體檢正常人群20例為對(duì)照組，其中男12例，女8例；年齡20～60歲，平均(36.0±6.3)歲。兩組間性別、年齡具有均衡性。

1.2分組根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為非ARDS組(29例)和ADRS組(16例)；ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[1]。ARDS組患者每天動(dòng)態(tài)做簡(jiǎn)易臨床肺部感染評(píng)分(sCPIS評(píng)分)，根據(jù)sCPIS評(píng)分是否>6分分為肺部感染組(13例)和非肺部感染組(3例)。sCPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照Luna等[2]所制定的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)表格，每日填寫并進(jìn)行評(píng)分。

1.3觀察指標(biāo)分別于傷后第1、3、5、7天取外周靜脈血3 ml,迅速分離血清,立即測(cè)定。血清PCT水平檢測(cè)采用Mini-VIDAS全自動(dòng)免疫檢測(cè)系統(tǒng)酶聯(lián)熒光分析法測(cè)定，試劑盒由法國(guó)生物梅里埃有限公司提供；同時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)并復(fù)查胸部X線片，若有條件行肺部CT檢查。

2　結(jié)果

2.1對(duì)照組與多發(fā)傷組PCT水平比較對(duì)照組與多發(fā)傷組傷后第1、3、5、7天PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2非ARDS組與ARDS組患者PCT水平比較非ARDS組與ARDS組患者傷后第3、5、7天PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3非肺部感染組與肺部感染組患者PCT水平比較肺部感染組傷后第1、3、5、7天PCT水平較非肺部感染組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table1Comparison of PCT level between the control group and multiple trauma group

組別例數(shù)第1天第3天第5天第7天對(duì)照組200 09±0 840 12±0 460 06±0 300 03±0 30多發(fā)傷組453 24±1 434 12±1 767 00±1 7212 00±4 62t值4 2214 0604 3544 538P值<0 05<0 05<0 05<0 05

Table2Comparison of PCT level between non-ARDS group and ARDS group

組別例數(shù)第1天第3天第5天第7天非ARDS組293 09±0 783 12±0 54　6 06±1 43　　5 03±1 30　ARDS組163 24±1 215 12±2 5210 00±3 6417 00±5 72t值-0 1192 0653 1063 874P值0 9040 0430 0040 002

Table3Comparison of PCT level between non-pneumonia group and pneumonia group

組別例數(shù)第1天第3天第5天第7天非肺部感染組34 35±1 103 62±1 66　4 86±1 23　　5 11±2 65　肺部感染組135 23±0 936 04±1 3512 36±5 2217 21±6 33t值2 0982 8513 2383 846P值0 0410 0280 0030 001

3　討論

多發(fā)傷患者在早期由于各種原因?qū)е录毙苑螕p傷即出現(xiàn)ARDS，ARDS患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高、發(fā)熱，早期肺部出現(xiàn)實(shí)變陰影等。一旦合并肺部感染，無疑對(duì)多發(fā)傷患者是致命的二次打擊，將加重患者的病情并導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至使患者病死率明顯增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)，如何早期發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷所致ARDS合并肺部感染已經(jīng)成為臨床醫(yī)師需要重視的問題。

血清PCT是膿毒癥的相關(guān)性蛋白，是由114～116個(gè)氨基酸組成的一種免疫調(diào)節(jié)蛋白，是嚴(yán)重的細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物。其也作為危重癥患者M(jìn)ODS的一個(gè)預(yù)警指標(biāo),可作為常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)，有利于對(duì)病情的全面評(píng)估[3],在過去的10余年里，臨床血清PCT水平的檢測(cè)已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同。

本研究通過對(duì)多發(fā)傷所致ARDS患者PCT水平的觀察和監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者血清PCT水平較對(duì)照組明顯升高，與部分文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-6]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)患者中也可以出現(xiàn)PCT水平的增高，升高的程度取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度?？紤]其可能的發(fā)生機(jī)制為：當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，雖然無細(xì)菌感染病灶，機(jī)體仍產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，若出現(xiàn)單獨(dú)的外周損傷，PCT的增高常是輕度的，PCT升高的程度與并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間延長(zhǎng)、膿毒癥的發(fā)生率密切相關(guān)。

多發(fā)傷患者，尤其是合并胸腹聯(lián)合傷的患者，在早期即出現(xiàn)ARDS的癥狀，胸悶、氣促、進(jìn)行性加重的呼吸困難以及血氧飽和度進(jìn)行性下降，通過常規(guī)的治療效果不明顯，需要進(jìn)行機(jī)械通氣支持其呼吸功能。本研究45例嚴(yán)重多發(fā)傷患者共計(jì)出現(xiàn)ARDS患者16例，均經(jīng)過積極治療后未見明顯緩解，后期均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，本研究根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為ARDS組和非ARDS組，對(duì)比兩組血清PCT水平，發(fā)現(xiàn)傷后第1天無差異,而在傷后第3、5、7天出現(xiàn)明顯差異?？紤]其增高的機(jī)制一方面與ARDS患者急性期內(nèi)激發(fā)較多的體內(nèi)炎性遞質(zhì)作用于機(jī)體有關(guān)；另一方面，不能除外在ARDS患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸過程中出現(xiàn)肺部感染的可能，或者是兩者共同作用的結(jié)果。其增高機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

另外，在多發(fā)傷所致ARDS患者的治療過程中，由于ARDS患者可以出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肺部出現(xiàn)實(shí)變陰影的增加，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，鑒別其是否出現(xiàn)肺部感染的存在一定難度。研究表明，血清PCT水平對(duì)下呼吸道感染有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與患者危重程度呈正相關(guān)[7-8]。本研究根據(jù)sCPIS評(píng)分對(duì)所有出現(xiàn)ARDS癥狀患者進(jìn)行每日評(píng)分，當(dāng)sCPIS評(píng)分>6分時(shí)考慮患者出現(xiàn)肺部感染，肺部感染組傷后第1、3、5、7天PCT水平較非肺部感染組升高，考慮其原因與肺部感染有明確的關(guān)系。但由于非肺部感染組的例數(shù)較少，僅3例，系本研究中的不足之處，尚需在以后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。由于有報(bào)道稱血清PCT水平在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中的診斷只有中度敏感度和特異度[9-10]，在臨床工作當(dāng)中，不能單純地憑借血清PCT的檢測(cè)來評(píng)判患者是否有肺部感染，需要結(jié)合sCPIS評(píng)分和PCT水平綜合判斷ARDS患者是否出現(xiàn)肺部感染[11]。

綜上所述，血清PCT水平測(cè)定對(duì)多發(fā)傷所致ARDS患者合并肺部感染患者有較好的預(yù)警價(jià)值，當(dāng)患者血清PCT水平一直處于較高水平或有進(jìn)行性增高的趨勢(shì)，說明出現(xiàn)肺部感染的可能性增大。

1王今達(dá),王寶恩.多臟器障礙綜合征(MODS) 病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7(6):346-347.

2Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med,2003,21(1):676-682.

3吳健,李澎.血清降鈣素原對(duì)危重癥患者多器官功能障礙綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(12):965-966.

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7王敏，鄭世良，程善光.降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對(duì)老年人下呼吸道感染病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5)：1695-1697.

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10廖學(xué)蓮，鄧一蕓，康焰.降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(8):910-915.

11杜翠霞.血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平在感染性疾病中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(8)：1366.