丁萬珍

【摘 要】目的：通過對186例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的臨床觀察及護(hù)理研究，探討膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護(hù)理程序及模式。方法：在術(shù)后護(hù)理中采用體位、局部護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：186例病人全部順利康復(fù)出院，無感染、無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：科學(xué)有效的術(shù)后康復(fù)護(hù)理是取得滿意療效不可缺少的重要措施。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；康復(fù)護(hù)理

隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)理論和技術(shù)的普及和提高，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、器械和方法的改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為膝關(guān)節(jié)病患者診斷和治療的重要手段，它具有安全性好，診斷準(zhǔn)確率高，對組織損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、術(shù)后痛苦少等優(yōu)點。臨床應(yīng)用范圍越來越廣泛。做好膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)護(hù)理，是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的?，F(xiàn)將我院186例膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)護(hù)理體會介紹如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組186例，其中男101例，女性85例，年齡在10歲-68歲，平均年齡在54歲。其中半月板切除及部分切除38例，半月板修補手術(shù)42例，交叉韌帶重點術(shù)25例，游離體摘除16例，滑膜切除25例，外側(cè)支持松解18例，關(guān)節(jié)腔清理22例。

1.2治療方法

在硬膜外麻醉下行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，明確診斷后根據(jù)不同的疾病，不同的情況決定手術(shù)方式，包括半月板修整或部分、大部分切除，骨性關(guān)節(jié)炎清理術(shù)、關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、增生滑膜切除術(shù)、膝交叉韌帶重建術(shù)等。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特2ml，以潤滑關(guān)節(jié)腔，減輕疼痛。

2術(shù)后護(hù)理

2.1心理護(hù)理

術(shù)前與患者交流溝通，多數(shù)病人因手術(shù)后怕疼痛和擔(dān)心重建韌帶松動或斷裂，不愿接受早期功能鍛煉。護(hù)士應(yīng)耐心向患者講明如不早期活動，約4d左右即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，損傷關(guān)節(jié)固定2周即可有可能致結(jié)締組織增生粘連，關(guān)節(jié)功能喪失[1]等，讓其了解手術(shù)過程，有針對性地解答患者心中的疑慮，讓其知道功能鍛煉可以有效地防止股四頭肌萎縮可能出現(xiàn)的髕骨半脫位或脫位，有利于患

肢腫脹消退，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，可有效地防止下肢深靜脈血栓形成，使患者從心理上得到安慰，從情感上得到支持，這樣可以取得患者的積極配合，實施術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.2體位

取平臥位，抬高患肢15°-30°，外展10°-20°中立位，關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，此體位可使膝關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)利于血液回流，以減輕術(shù)后切口疼痛及患肢腫脹。前交叉韌帶重建術(shù)后，膝后墊軟枕，保持患肢屈曲5°-15°，這種體位可以使前交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，移植后的韌帶張力最小，有利于起止口的愈合。

2.3局部冷敷

術(shù)后即可開始以減輕腫脹及疼痛，用0-4℃三升橫袋冷敷于患肢30min更換一次，如此重復(fù)冷敷24h，可有效減輕疼痛，降低水腫程度及關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。

2.4觀察患肢腫脹及疼痛

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后8-24h內(nèi)患肢有輕微的疼痛，一般可忍耐，不需要鎮(zhèn)痛劑，如果有劇烈的疼痛，根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、程度首先考慮是否有并發(fā)癥所致，否則要耐心的做好解釋工作，必要時遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜劑。

2.5觀察患肢遠(yuǎn)端運動、感覺及血運情況

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎會影響血液循環(huán)，加之運動量減少，血液循環(huán)速度較慢等因素，易發(fā)生深靜脈血栓和嚴(yán)重的腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎期間要注意觀察患肢遠(yuǎn)端的運動、感覺及血運情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生及時處理。應(yīng)注意彈力繃帶加壓包扎松緊要適宜，并早期進(jìn)行功能鍛煉。

3合理指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期開始康復(fù)訓(xùn)練是保護(hù)新移植韌帶、維持改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)與膝周組織的運動協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)本體感覺功能以至最終恢復(fù)正常運動水平的關(guān)鍵措施[2].可防止關(guān)節(jié)軟骨及軟組織粘連，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，利于水腫和積液消退。功能鍛煉要因人而異，以不勞累為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒，護(hù)士要向患者解釋功能鍛煉的目的、方法、注意事項，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉時間、方式和強(qiáng)度。

3.1股四頭肌等長收縮

股四頭肌收縮是有效防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力的一種早期康復(fù)手段[3]。術(shù)后清醒后即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮。

鍛煉方法：①踝泵運動：踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌，持續(xù)3-5s后放松為1次，10-15次為一組，每日練習(xí)4-5組，根據(jù)病人體質(zhì)情況，適當(dāng)加減次數(shù)。②做直抬腿運動，患者取平臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直慢慢抬高患肢30°-40°，在空中停頓3-5s為1次，連續(xù)做10-15次為1組，每日練習(xí)3-4組。股四頭肌對膝關(guān)節(jié)功能有著重要的作用，并且直接關(guān)系到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。

3.2防止深靜脈血栓形成

術(shù)后當(dāng)日即行腿部的肌肉按摩，防止深靜脈血栓形成。按摩方法：用兩手掌心由患肢遠(yuǎn)端做向心性按摩，促進(jìn)靜脈血液回流。

3.3終末伸膝鍛煉

在膝下墊一枕頭，保持屈曲約30°，繃緊股四頭肌并伸直膝關(guān)節(jié)，使足跟抬離床面，堅持5s，然后緩慢地將足跟放回床面。如此反復(fù)進(jìn)行，每天2次，每次15-30分鐘。

3.4被動肢體關(guān)節(jié)訓(xùn)練機(jī)（cpm）被動訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)的被動鍛煉主要通過cpm機(jī)進(jìn)行，以緩解損傷或手術(shù)引起的疼痛，增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝活動，消除關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動角度，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身修復(fù)。最終促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

Cpm機(jī)的使用方法：術(shù)后6h可將患肢置于cpm機(jī)上，開始時角度宜小，機(jī)器運行速度要緩慢，角度控制在20°-30°，以后根據(jù)情況逐漸遞增，1-2h/d，要求患者無明顯疼痛，并防止造成過度活動。一般應(yīng)用兩周，以后以主動活動訓(xùn)練為主。

術(shù)后第二周，康復(fù)重點為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍。逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)0-120°開始進(jìn)行股四頭肌抗阻鍛煉，3次/d，5-10min/次，逐漸增加到4-6次/d，15-20min/次，踝部阻力視患者情況由小到大逐漸增加。在患肢張力和活動范圍得到基本恢復(fù)，股四頭肌有力能抬腿且膝關(guān)節(jié)無腫脹時，可以扶拐下地行走，要求股四頭肌要恢復(fù)到4級以上，因為股四頭肌肌力恢復(fù)到一定程度以前，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，如果過早負(fù)重就有可能造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)壁的損傷。

術(shù)后3-4周，鼓勵進(jìn)行比較強(qiáng)烈的鍛煉使患肢張力和活動范圍完全恢復(fù)正常。逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)活動度訓(xùn)練，同時加強(qiáng)患肢直腿抬高訓(xùn)練及股四頭肌抗阻等長收縮鍛煉[4]，使患者恢復(fù)正?；顒印？梢詶壒障碌匦凶撸瑸榛颊呒埩突顒佣然謴?fù)到適當(dāng)?shù)姆秶鷷r，方能進(jìn)行體育鍛煉。

術(shù)后2個月，進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患肢完全恢復(fù)正?；顒庸δ?。逐步增加股四頭肌抗阻力鍛煉的踝部阻力，開始進(jìn)行正常體育鍛煉。如騎自行車、游泳和跑步等。但要避免劇烈的體育活動，要達(dá)到完全康復(fù)約4-6個月的時間。

結(jié)果：186例患者均順利康復(fù)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及活動范圍均恢復(fù)良好，可正常生活和工作，無感染、無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

小結(jié)：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腔病變的臨床診治。在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后康復(fù)過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使其掌握正確的、系統(tǒng)的功能鍛煉方法，從而有效地防止膝關(guān)節(jié)粘連，肌肉萎縮，盡恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。良好的護(hù)患溝通，精心的心理護(hù)理和術(shù)前宣教，細(xì)心的術(shù)后觀察、有效的關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，正確的出院指導(dǎo)是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的重要條件。

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